ÉVALUATION NEUROPSYCHOLOGIQUE DE TROUBLE DE DÉFICIT DE L’ATTENTION AVEC HYPER ACTIVITÉ

DEFINITIONS 

L’Epilepsie est un dysfonctionnement cérébral caractérisé par une prédisposition chronique à générer des crises épileptiques et par les conséquences neurobiologiques, cognitives, psychologiques et sociales de cette affection. La définition de l’épilepsie nécessite la survenue d’au moins une crise épileptique [22]. Le trouble déficitaire de l’attention avec/sans hyperactivité (TDA/H) chez l’enfant se définit selon les critères du DSM-IV-R [2,3] par: • Un déficit de l’attention caractérisé par l’incapacité à soutenir son attention pendant une durée prolongée, la sensibilité à la distraction, la fréquence des oublis et la difficulté importante à s’organiser dans un travail de longue durée ; • Une agitation motrice définie par l’incapacité à rester en place pendant la réalisation d’une tâche, le besoin incessant de bouger et l’intolérance à la situation de repos ; • Une impulsivité motrice marquée par l’incapacité à attendre ou la précipitation à répondre et l’interruption permanente des activités d’autrui. Cette définition est reprise dans d’autres classifications telles que la CIM-10 et la CFTMEA-[10,12]. Outre ces symptômes principaux, le diagnostic repose sur plusieurs autres critères essentiels tels que :  l’installation précoce des symptômes (avant l’âge de sept ans),  la persistance de ceux-ci sur une période prolongée (supérieure à six mois),  leur survenue dans des situations diversifiées, 2  leur aspect inadapté ou trop intense dans la vie quotidienne de l’enfant, et leur retentissement dans plusieurs domaines du fonctionnement de l’enfant (école, famille ….). L’épilepsie est l’un des troubles neurologiques le plus fréquent chez l’enfant [24]. Les enfants épileptiques sont à risque accru de développer des troubles de l’attention et de maîtrise du comportement. Entre 25 et 30 % des enfants épileptiques présentent un TDA/H [13, 27]. Les conséquences de ce trouble sont importantes et multiples sur les plans cognitif, social et scolaire. 

REVUE DE LA LITTERATURE 

DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

 L’expertise collective de l’INSERM fait état de 23 enquêtes donnant des estimations des taux de prévalence des TDAH [17]. Les études utilisant le DSM produisent des taux compris entre 5 et 10 %. Les études reposant sur les définitions du syndrome hyperkinétique de la CIM donnent des résultats beaucoup plus bas avec 0,4 à 4,2 % avec une moyenne à 2 % [8,29]. Dans toutes les études où les taux sont fournis séparément par sexe, on note une prédominance masculine avec une prévalence de 3 à 4 % contre 1 % chez les filles. Alors que dans la population épileptique, on n’observe pas de différences significatives du TDAH entre les deux sexes [28]. La prévalence tend à diminuer avec l’âge, puisqu’environ 20 % des formes de l’enfance vont nettement s’atténuer, voire disparaître à l’adolescence : la prévalence du trouble baisse entre l’enfance et l’adolescence chez les garçons (de 10 % à 7 % environ) mais reste plus stable chez les filles (autour de 3 %). Cela serait dû à la plus forte représentation du sous-type déficit attentionnel chez les filles. L’étude de Baumgaertel et al. [5] montre comment la différenciation en soustypes de TDA-H proposée par le DSM-IV entraîne une augmentation de la prévalence du trouble par rapport aux versions précédentes du DSM : 9,6 % selon les critères du DSM-III ; 17,8 % selon les critères du DSM-IV (forme inattentive 5,4 %, forme hyperactive 2,4 %, forme mixte 3,6 %). Ces chiffres ont été confirmés par d’autres études 

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES

 Les critères diagnostiques retenus sur le plan international sont ceux du DSM-IV, critères qui représentent un consensus réalisé par un groupe d’experts nord-américains en fonction des données scientifiques disponibles [2,3]. Ces critères exigent que l’on retrouve chez l’enfant ou l’adolescent six des neuf symptômes reflétant l’inattention ou six des neuf autres symptômes reflétant l’hyperactivité ou l’impulsivité. Ces symptômes doivent être observés dans deux environnements différents ou plus (par exemple à la maison ou à l’école…). La gravité des symptômes peut toutefois varier en intensité selon le milieu, ou dans le temps. De plus, les comportements décrits doivent avoir des effets néfastes et significatifs sur le fonctionnement social ou scolaire de l’enfant. Le diagnostic ne peut pas être porté s’il résulte d’un trouble envahissant du développement, d’une maladie psychotique ou d’une autre maladie psychiatrique. Selon les critères du DSM-IV-R, les manifestations cliniques du TDA/H se déclinent en trois types : Le type 1 « inattention prédominante », le type 2 « hyperactivité et impulsivité prédominantes », le type 3 « mixte » une combinaison des symptômes d’inattention, d’hyperactivité et d’impulsivité. 5 Tableau 1 DSM-IV-TR – Critères diagnostiques du trouble : déficit de l’attention – hyperactivité A. Présence soit de 1), soit de 2) : 1) six des symptômes suivants d’inattention (ou plus) ont persisté pendant au moins six mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant : Inattention • souvent, ne parvient pas à prêter attention aux détails, ou fait des fautes d’étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités ; • a souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux ; • semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement ; • souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (cela n’est pas dû à un comportement d’opposition, ni à une incapacité à comprendre les consignes) ; • a souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités ; • souvent, évite, a en aversion, ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison) ; • perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (par exemple, jouets, cahiers de devoirs, crayons, livres ou outils) ; • souvent se laisse facilement distraire par des stimuli externes ; 

 des oublis fréquents dans la vie quotidienne

six des symptômes suivants d’hyperactivité–impulsivité (ou plus) ont persisté pendant au moins six mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant : 6 Hyperactivité • remue souvent les mains ou les pieds, ou se tortille sur son siège ; • se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où il est supposé rester assis ; • souvent, court ou grimpe partout, dans des situations où cela est inapproprié (chez les adolescents et les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif d’impatience motrice) ; • a souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou dans les activités de loisir ; • est souvent « sur la brèche » ou agit souvent comme s’il était « monté sur ressorts » ; .parle souvent trop ; Impulsivité • laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas encore entièrement posée ; • a souvent du mal à attendre son tour ; • interrompt souvent les autres ou impose sa présence (par exemple, fait irruption dans les conversations ou dans les jeux). 

Certains des symptômes d’hyperactivité/impulsivité ou d’inattention ayant provoqué une gêne fonctionnelle étaient présents avant l’âge de sept ans.

 Présence d’un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans deux, ou plus de deux types d’environnement différents (par exemple, à l’école, au travail, à la maison). 

 On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement significative du fonctionnement scolaire, social ou professionnel. 

Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d’un Trouble envahissant du développement, d’une Schizophrénie ou d’un autre Trouble psychotique, et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (par exemple, Trouble thymique, Trouble anxieux, Trouble dissociatif ou Trouble de la personnalité).  

PARTICULARITES DES ENFANTS DE BAS AGES 

L’expertise collective de l’INSERM[17]soulève la question suivante : comment repérer l’hyperactivité en période préscolaire ? En effet, si le début est souvent précoce (dès l’âge de trois ans), le diagnostic ne peut être posé que lorsque l’ensemble des manifestations cliniques sont réunis et que le retentissement est significatif. Le début de l’apprentissage scolaire est souvent un élément de révélation du trouble. Vers l’âge de trois ou quatre ans, les indicateurs utilisés doivent permettre de repérer les manifestations de type moteur (chutes, accidents domestiques et de la voie publique, incapacité à rester en place, difficulté à se concentrer sur les tâches nécessitant une attention d’une durée inférieure à dix minutes…) et les difficultés d’acquisition dulangage (retard de parole). Le groupe d’experts de l’INSERM recommande la mise au point d’une mallette d’évaluation du développement, simple d’utilisation par le médecin généraliste ou le pédiatre (type jeu d’encastrement), qui permettrait de repérer en particulier les enfants hyperactifs au cours des examens de quatre ans et de six ans. L’American Academy of Pediatrics [2] recommande qu’une évaluation pour recherche de TDA-H soit initiée par les cliniciens en soins de santé primaire chez tout enfant âgé de 6 à 12 ans qui présente : inattention, hyperactivité, impulsivité, difficultés scolaires ou troubles du comportement. 8 Quelques questions doivent être envisagées à toutes les visites pour des enfants d’âge scolaire : • Comment cela se passe-t-il à l’école pour votre enfant ? • Votre enfant présente-t-il des difficultés d’apprentissage constatées par vous ou par l’instituteur ? • Votre enfant est-il heureux à l’école ? • Votre enfant présente-t-il des troubles du comportement à l’école, à la maison, ou quand il joue avec des amis ? • Votre enfant a-t-il des problèmes dans la réalisation de son travail scolaire à l’école ou à la maison.