Évaluation d’une affiche de sensibilisation au saturnisme infantile auprès de médecins
INTRODUCTION
Le saturnisme représente l’ensemble des manifestations dues à une intoxication par le plomb ou par les sels de plomb. Son diagnostic est biologique par le dosage de la plombémie et la déclaration des cas de saturnisme infantile (SI) est obligatoire. Pour l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le plomb fait partie des dix substances chimiques les plus préoccupantes, au même titre que le cadmium, l’arsenic ou l’amiante. Les principales sources d’exposition au plomb sont liées à l’habitat ancien et dégradé, datant d’avant 1975 et surtout avant 1949 : le plomb a été employé jusqu’en 1950 dans les systèmes intérieurs de distribution d’eau et la céruse (hydroxycarbonate de plomb) a été autorisée jusqu’en 1949 dans la fabrication des peintures. En 2015, l’étude Plomb-Habitat de Glorennec (1) montrait la présence, en moindre quantité, de peintures au plomb dans les constructions d’après-guerre, malgré leur l’interdiction. La présence de peintures écaillées et dégradées ou des travaux de rénovation récents favorisent l’inhalation de poussières de plomb ou l’ingestion d’écailles de peintures. Les canalisations au plomb participent au risque hydrique par dissolution du plomb dans l’eau selon ses caractéristiques physico-chimiques. D’après le bilan 2015-2018 sur l’évolution du saturnisme en France (2), un ou plusieurs facteurs de risque liés à l’habitat (présence de peinture au plomb ou habitat dégradé ou antérieur à 1949) étaient présents dans 74 % des cas incidents de saturnisme infantile sur cette période. D’autres sources d’exposition bien que moins fréquentes sont à connaître : Certains sites industriels en activité ou anciens sont à risque par contamination des sols à proximité et inhalation ensuite de poussières de plomb. Certaines activités professionnelles ou de loisirs sont aussi incriminées (tirs, chasse, pêche, ferronnerie, ponçage, ferraillage, production de verre, surtout le cristal, d’émail…) ainsi que l’utilisation de vaisselle en céramiques artisanales, de cosmétiques (khol, kajal, suma…) et remèdes traditionnels. L’intoxication au plomb est rarement à l’origine d’un tableau bruyant, et se manifeste par des signes très peu spécifiques. L’intoxication est le plus souvent chronique avec des conséquences graves et irréversibles. Chez l’enfant et surtout avant l’âge de 6 ans, l’absorption digestive du plomb est supérieure à celle de l’adulte avec une excrétion urinaire moindre. Le système nerveux central étant en pleine maturation, les effets toxiques cérébraux du plomb sont de ce fait plus importants chez eux. L’enfant en âge préscolaire (18-24 mois) est particulièrement à risque : acquisition de la marche, exploration orale de l’environnement et mobilisation calcique importante du fait de la croissance, majorant le relargage osseux du 5 plomb. Dans la population pédiatrique, le plomb est à l’origine de troubles du neurodéveloppement et de troubles cognitifs avec une diminution du quotient intellectuel (QI) et du niveau d’étude (3), des troubles du comportement et de l’attention, des retards staturopondéraux, des retards pubertaires (4) ainsi que des troubles de l’audition. Aucune étude n’a pu établir de seuil de toxicité du plomb mais de nombreux travaux retrouvent des effets sur le neuro-développement pour des doses inférieures à 50 µg/L. Or, d’après l’étude Saturn-Inf menée en 2008-2009, 10 % des enfants auraient une plombémie supérieure à 25 µg/L (5). Le saturnisme infantile reste donc un problème de santé publique par la gravité et le caractère irréversible des atteintes, même à faibles doses. Suite aux recommandations du Haut Conseil de Santé Publique (HCSP) en juin 2014, le seuil diagnostique définissant le saturnisme infantile a été abaissé de 100 à 50 µg/L depuis le 8 juin 2015. Un seuil de vigilance a également été fixé à 25 µg/L (6). L’enquête de prévalence Saturn-Inf (5) a permis de constater une baisse de la prévalence du SI chez les enfants de 1 à 6 ans, passant de 2,1 % en 1995 (soit 84 000 enfants avec une plombémie supérieure à 100 µg/L) à 0,1 % en 2008-2009, soit une estimation de 4 500 enfants âgés de 1 à 6 ans atteints en France métropolitaine. Ces résultats reflètent une diminution de l’exposition grâce aux actions mises en œuvre sur les dernières décennies, notamment les actions de santé publique (introduction d’un item dédié dans le carnet de santé depuis 2006, prise en charge des plombémies par la Sécurité sociale, simplification des modalités administratives pour le prescripteur) et les mesures environnementales (suppression de l’essence au plomb, politique de lutte contre l’habitat indigne, baisse des émissions atmosphériques…). Cependant seulement 334 cas ont été diagnostiqués chez les enfants de 0 à 6 ans en 2009 (7), ce qui représente moins de 10 % des cas estimés dans l’étude de prévalence (5). Ces données montrent que l’activité de dépistage en France est encore insuffisante. Par ailleurs, même si l’activité de primo-dépistage en France est stable depuis quelques années, elle a fortement diminué depuis 2004 passant de 9 836 premières plombémies à 5 000 en 2018 et 6 118 en 2019 (7), (2).
Déroulement de l’étude
L’étude s’est déroulée en trois temps : contact des médecins pour recueillir leur accord de participation, envoi des documents et rappel des médecins participants pour recueillir les données. Les médecins étaient tout d’abord contactés par téléphone ou visités par les puéricultrices des PASS Mère-Enfant. Au cours de cet entretien, il leur était expliqué brièvement le sujet de l’étude et son déroulé (envoi d’une affiche et réalisation d’un questionnaire à distance). 10 Pour recueillir les accords de participation, les contacts téléphoniques ont eu lieu de février à mai 2020 ; les visites des puéricultrices se sont étalées jusqu’en août 2020. L’affiche et ses annexes ont été envoyées par courrier postal ou donnés en mains propres par les infirmier(e)s des PASS entre le 15 mars et le 15 août 2020. Le courrier adressé aux médecins comprenait : – L’affiche étudiée, imprimée à 100 exemplaires, au format A2, avec une quantité limitée de texte (Annexe 1), – Un courrier de présentation de l’étude (Annexe 2), – Un questionnaire de repérage des facteurs d’exposition au plomb chez les enfants de moins de 6 ans (Annexe 3), – Un questionnaire de repérage des facteurs d’exposition au plomb chez les femmes enceintes (Annexe 4), – Un exemplaire du formulaire CERFA n°12378 (Annexe 5), – Un repère pour la pratique publié par Santé Publique France, imprimé en un feuillet de 4 pages recto-verso pour plus de praticité (Annexe 6).
Recueil et analyse des données
Pour évaluer l’affiche et son impact, nous avons réalisé un questionnaire (Annexe 7) lors du deuxième contact qui s’est fait après une période d’exposition de l’affiche de 4 à 8 mois, soit de novembre à décembre 2020. L’élaboration de ce questionnaire s’est faite avec l’aide d’un médecin de santé publique. Les réponses étaient recueillies via un questionnaire Google Form. Ce questionnaire de recherche abordait plusieurs thèmes : – Des données sociodémographiques concernant le médecin, – Les conditions d’affichage, – L’avis du médecin sur l’affiche, – Le rapport du médecin au SI avant et après exposition de l’affiche, – L’attitude du médecin face au SI après réception du courrier. Le rapport du médecin au SI reflète son appréciation de l’exposition de sa patientèle au risque saturnin. De la même façon, son attitude se réfère à ses pratiques de dépistage (recherche des facteurs d’exposition au plomb et prescription de plombémie). Les données recueillies étaient soit quantitatives (obtenues grâce à des questions à choix multiples ou des échelles de Likert), ou sous forme de réponses libres. Le questionnaire était rempli soit au cours d’un entretien téléphonique soit par le médecin après envoi par mail, selon les disponibilités et préférences, pour favoriser les retours. Trois tentatives de contact étaient faites avec les médecins, pour recueillir ces données. A défaut de réponse à ces trois tentatives, le médecin était considéré comme perdu de vue. Les données anonymisées recueillies par le questionnaire ont été rapportées dans un fichier Excel. L’analyse statistique des données quantitatives s’est faite avec le logiciel IBM SPSS 20. Les comparaisons de pourcentages se sont faites avec le test exact de Fisher ou Chi2, selon les conditions d’application du test. Le test de Friedman a été utilisé pour rechercher un changement dans le rapport au SI des médecins
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