Evaluation du risque hémorragique chez les conductrices d’hémophilie A

Généralités sur l’hémophilie A 

Définition L’hémophilie 

A est une maladie hémorragique héréditaire due à un déficit en facteur VIII de la coagulation qui relève d’une triple définitions : – Clinique, par l’expression d’un syndrome hémorragique caractéristique, associant des hémorragies extériorisées ou internes. – Génétique, par sa transmission récessive liée au sexe (au chromosome X). – Biologique, par un déficit quantitatif et/ou qualitatif en facteur VIII.

Génétique 

L’hémophilie est transmise par les femmes appelées conductrices selon un mécanisme récessif lié au chromosome X (15). Le gène du facteur VIII est situé sur le bras long du chromosome X (Xq28). Un seul allèle est donc présent chez l’homme et deux chez la femme. Ces conductrices peuvent transmettre l’anomalie génétique à leur descendance. Celle-ci va alors toucher 1 garçon sur 2 et 1 fille sur 2. Les enfants d’un garçon hémophile seront tous indemnes de la maladie s’ils sont de sexe masculin et leurs filles seront toutes des conductrices (Figure 1). Figure 1 : Transmission génétique de l’hémophilie (père hémophilie, mère conductrice) 

 Epidémiologie – Dans le monde

L’hémophilie est une affection ubiquitaire avec une incidence d’un cas pour dix-mille naissances. Dans le monde, un garçon sur 5000 naissances de sexe masculin est atteint d’hémophilie A (16). – Au Sénégal : L’incidence de l’hémophilie est de 1,95 cas pour cent mille naissances de sexe masculin. Ainsi pour une population de 12 millions d’habitants le nombre total d’hémophiles attendus serait de 1200, alors que seuls 140 hémophiles sont répertoriéset suivis (17). 

Rôle du facteur VIII dans l’hémostase 

 Le facteur VIII de la coagulation circule dans le plasma sous forme liée à une protéine de transport, le facteur Von Willebrand (VWF). Son rôle est fondamental pour que le phénomène de coagulation puisse se dérouler de façon efficace. Ainsi, en cas de diminution, l’hémostase au niveau d’une brèche vasculaire traumatique ne peut avoir lieu de façon correcte, et le saignement chez l’hémophile est donc la conséquence d’un tel phénomène. Si ce saignement est extériorisé, il est donc simplement prolongé par rapport à un sujet normal. L’importance de cette tendance hémorragique est globalement assez bien corrélée au taux du facteur de coagulation déficitaire dans le plasma. Dans une même famille, la sévérité du déficit est identique d’un membre à l’autre de la famille. La coagulation est le deuxième temps de l’hémostase, processus permettant de maintenir le sang à l’état fluide dans les vaisseaux. C’est un phénomène complexe déclenché dans l’organisme par l’activation du facteur VII au contact d’un récepteur cellulaire, le facteur tissulaire. 5 Le facteur VII devient alors le facteur VII activé qui active soit directement le facteur X en facteur X activé, soit le facteur IX en facteur IX activé. Le facteur IX activé seul est peu efficace, il a besoin pour augmenter son action de la présence de facteur VIII. Le complexe (facteur IX activé + facteur VIII activé) active lui aussi le facteur X en facteur X activé. La suite de la coagulation permet de générer un caillot de fibrine qui vient consolider le premier thrombus blanc formé au cours de l’hémostase primaire. Le fait qu’il existe deux voies, d’une part une voie directe d’activation du facteur X par le facteur VII et d’autre part une voie indirecte passant par le complexe anti hémophilique, explique pourquoi dans la vie de tous les jours, l’hémophile ne saigne pas en permanence : la coagulation reste possible(Figure 2). Figure 2 : Rôle du facteur VIII dans l’hémostase 

 Diagnostic de l’hémophilie A 

Diagnostic clinique

1. La forme majeure Elle est définie par des taux de facteur VIII inférieur à 1%.  Circonstances de découverte : Elles sont marquées par des manifestations hémorragiques. En période néonatale, il y’a un risque d’hémorragie cérébrale qui est rare. Avant un an, le diagnostic est souvent évoqué lors d’une circoncision rituelle. Les manifestations hémorragiques apparaissent surtout au moment de l’apprentissage de la marche avec une fréquence importante des hémarthroses et des hématomes. Ailleurs, le diagnostic est fait lors d’un examen systématique dans le cadre d’une enquête familiale ou avant une intervention chirurgicale. Chez les femmes conductrices surtout de la forme majeure, les investigations actuelles permettent le diagnostic anténatal. Il s’agit du dosage biologique des FVIII et FIX à la dixhuitième semaine de grossesse sur un prélèvement écho guidé de sang fœtal au niveau du cordon ou par l’étude de l’ADN des villosités choriales à la dixième semaine (18).  Signes cliniques Hémorragies non extériorisées  Les hémarthroses : La première hémarthrose survient souvent après un traumatisme minime mais ultérieurement elles peuvent survenir spontanément. Les articulations les plus touchées sont les genoux, les coudes et les chevilles. L’hémarthrose constituée se traduit par : 7 -une douleur vive permanente exacerbée par la mobilisation et la palpation. Elle est calmée en quelques heures par l’administration de facteur anti-hémophilique à dose efficace. – un gonflement articulaire -une augmentation de la chaleur locale -une limitation des mouvements liée à l’épanchement intra-articulaire. La mesure du flexum permet le suivi évolutif.  Les hématomes : Ils surviennent habituellement après un traumatisme. La douleur est le signe révélateur associée à une tuméfaction et un état de tension. Leur gravité est fonction de l’importance de la gaine des muscles. Ainsi, les hémorragies dans les muscles à grande gaine (cuisses, fessiers, abdominaux superficiels) peuvent entrainer des anémies graves chez le petit enfant. Dans les muscles à petite gaine (face antérieure de l’avant-bras, paume de la main, mollet) les hémorragies entrainent des compressions vasculo-nerveuses (20). L’hématome du muscle psoas est fréquent. Son diagnostic est difficile avant la phase d’état. Il se manifeste par une douleur au niveau du pli inguinal avec une flexion de la hanche en rotation interne. L’extension est impossible. La palpation montre une masse au niveau de la fosse iliaque. Une échographie faite en urgence objective le saignement. La compression du nerf crural est la complication à redouter (20). D’autres hématomes non moins graves sont fréquents tels que l’hématome du plancher de la bouche ou du cou pouvant entrainer une asphyxie. On peut observer des hématomes localisés au niveau des muscles abdominaux, des mollets, des bras, des avant-bras, des paumes des mains, réalisant parfois de véritables syndromes compressifs .