Evaluation du contrôle de l’hypertension artérielle par la MAPA chez les patients diabétiques hypertendus

L’hypertension artérielle est définie, selon les European Society of Hypertension (ESH) et European Society of Cardiology (ESC), par une pression artérielle systolique supérieure à 140 mm Hg et une pression artérielle diastolique supérieure à 90 mm Hg [1]. Elle constitue un facteur de risque cardiovasculaire majeur, responsable d’une grande morbi-mortalité. Contrairement aux anciennes recommandations, ces chiffres se sont actuellement rejoints pour tous les patients .

Le diabète quant à lui est défini, selon l’OMS, par une glycémie à jeun ≥7mmol/l (soit 126mg/dl) à 2 reprises et/ou une glycémie ≥11.1mmol/l (soit 200mg/dl) 2h après la prise orale de 75g de glucose et/ou une hémoglobine glyquée ≥ 6,5% [4,5]. Il correspond à un désordre d’ordre métabolique, d’étiologies bien variées, dû à un défaut de sécrétion et/ou d’action de l’insuline.

Le diabète est fréquemment associé à l’HTA. En effet 80% des diabétiques sont hypertendus [6]. Cette association multiplie le risque de complications cardio vasculaires. La prévalence en matière de coronaropathie, AVC, neuropathie ou rétinopathie est deux fois plus élevée chez le diabétique hypertendu par rapport au seul diabétique [7]. Tous les deux restent néanmoins des facteurs de risque cardiovasculaires modifiables. Ainsi, le contrôle de l’HTA et du diabète sont d’une importance capitale.

La mesure clinique de la pression artérielle (PA) a constitué pendant longtemps la méthode de référence dans le diagnostic et l’évaluation du contrôle tensionnel. Elle a l’avantage d’être simple, peu onéreuse et accessible à tout praticien. Cependant, elle présente quelques inconvénients : elle n’est qu’une représentation photographique de la PA, elle est influencée par la technique et les conditions de mesure, elle expose au risque de surestimation des chiffres tensionnels par le biais de l’effet blouse blanche [8]. Elle peut donc s’avérer insuffisante dans certaines circonstances et peut même conduire à un traitement insuffisant, inutile voire inadapté.

La mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) constitue un moyen efficace dans l’évaluation de l’équilibre tensionnel chez les diabétiques hypertendus. Elle permet d’obtenir un grand nombre de mesures dans les conditions habituelles de vie, de déterminer ses variations au cours du nycthémère, d’éliminer l’effet blouse blanche et de diagnostiquer une HTA masquée, aussi de mieux estimer le risque cardio-vasculaire. Toutefois, son interprétation peut être difficile chez certains patients comme ceux ayant des troubles du rythme cardiaque et les multiples prises constituent une gêne pour le patient, surtout la nuit. Par ailleurs c’est une technique coûteuse, qui nécessite une maîtrise de son interprétation ainsi qu’une disponibilité et maîtrise du matériel informatique .

L’hypertension artérielle (HTA) est un problème de santé publique mondial. Elle contribue à la charge de morbidité par les maladies cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux (AVC) et l’insuffisance rénale. Près de 600 millions de personnes en sont touchés dans le monde. Selon l’OMS, elle est responsable de 9,4 millions de décès par an dans le monde du fait de ses complications [14].

Le diabète est aussi un facteur de risque cardio-vasculaire d’une grande morbi mortalité. L’association HTA et diabète mène à un effet cumulatif du risque cardio-vasculaire. Elle majore de 2 à 5 fois le risque de complications et d’insuffisance cardiaque [27,28]. Par ailleurs, jusqu’à 80 % des personnes ayant le diabète et de l’hypertension artérielle mourront d’une maladie cardiovasculaire, particulièrement d’un accident vasculaire cérébral [15,16]. Le contrôle de l’HTA chez les diabétiques est donc d’une importance capitale.

La mesure clinique de la PA, bien que constituant la méthode traditionnelle et la plus accessible pour le suivi de l’HTA, a certaines limites. Elle ne donne qu’une représentation ponctuelle des valeurs tensionnelles et peut susciter une réaction d’alerte faussant les chiffres de la PA. La mesure ambulatoire de le PA (MAPA), par contre, reste la mieux apte à cette évaluation. Elle permet de suivre les variations tensionnelles au cours du nycthémère, d’éliminer l’effet blouse blanche et de diagnostiquer une HTA masquée. Malgré son coût élevé, elle présente à long terme un bénéfice certain grâce à l’identification des vrais hypertendus à traiter.

C’est dans cette optique que les sociétés européennes de cardiologie et d’hypertension (ESC & ESH) ainsi que la Canadian Diabetes Association ont récemment effectué des révisions en matière de recommandations sur la prise en charge des diabétiques hypertendus ; encourageant la surveillance à domicile de la pression artérielle .

La prévalence de l’HTA augmente avec l’âge dans la population générale. Cela est dû à une réduction de la compliance des gros vaisseaux chez le sujet âgé. Il s’en suit une augmentation de l’onde de pulsation avec demande majorée d’oxygène [17]. Par ailleurs l’HTA étant un facteur d’insulino-résistance, les sujets âgés, hypertendus et diabétiques, ont un risque de mortalité plus élevé que les sujets de même âge non diabétiques.

Dans notre étude 74,49% de la population avait entre 51 et 70 ans et aucun patient n’avait moins de 40 ans. D’autres études retrouvaient les mêmes moyennes d’âge [18,19]. Une étude effectuée en Malaisie portant sur 1077 sujets hypertendus diabétiques de type 2 trouvait des proportions proches des nôtres : 58,1% de leurs patients avaient un âge compris entre 50 et 65 ans. Une étude tunisienne toujours sur des patients hypertendus diabétiques de type 2 retrouvait une moyenne d’âge de 61,2±9,1 ans pareille à la nôtre qui était de 60±7,74 ans.