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La sédation-analgésie procédurale pédiatrique
en pré-hospitalier
Benzodiazépines
Caractéristiques et mécanisme du Midazolam (58) Le Midazolam est une benzodiazépine à action rapide ayant des effets anxiolytiques, hypnotiques, anticonvulsivants, myorelaxants et qui crée une amnésie antérograde sans effets analgésiques. Il est généralement administré par voie intraveineuse mais les voies orale et intranasale sont de plus en plus utilisées, notamment pour la prise en charge de l’anxiolyse. 59 Il est souvent associé avec la Morphine ou le Fentanyl dans le but d’une sédation modérée à profonde. Les voies rectale, sublinguale et intramusculaire existent aussi. Presque tous les effets du Midazolam résultent de son effet agoniste sur les récepteurs GABA du système nerveux central. Il entraine une réduction modeste de la pression artérielle en raison d’une diminution de la résistance vasculaire systémique, une augmentation de la fréquence cardiaque, et n’a pas d’effet sur le débit cardiaque. Les effets inotropes négatifs, bien que modérés chez l’enfant en bonne santé, peuvent être significatifs pour les patients atteints de cardiopathies. Il a un effet dépresseur respiratoire dose-dépendant, potentialisé par l’ajout d’opioïdes. Il n’a aucun effet sur la pression intracrânienne et il peut donc être utilisé dans le cadre de pathologies neurologiques
Effets indésirables et contre-indications
Il présente une augmentation des évènements respiratoires indésirables lorsqu’il est associé à la Kétamine, aux opioïdes et à l’alcool. Les opioïdes et l’alcool ont un effet synergique associés au Midazolam tandis que la Kétamine a un effet additif. (61) Ces complications sont les même quel que soit la voie d’administration. Les réactions paradoxales se manifestant par une dysphorie, des pleurs incontrôlables, une agitation, une combativité et/ou une désorientation ne sont pas rares 61 selon deux grandes séries. Elles peuvent aussi survenir après l’administration par voie orale, rectale ou intranasale.
3) Les autres voies d’abord
La voie orale est principalement utilisée pour l’anxiolyse, l’amnésie et la sédation légère. Le principal inconvénient est un goût amer difficile à dissimuler. L’administration par les parents peut être réconfortante et doit être encouragée. Elle est recommandée pour les procédures invasives mineures comme la pose d’une perfusion. La voie rectale présente les mêmes indications que cette dernière mais avec un délai d’action plus long. De plus, au-delà de 3 ans, elle n’est plus acceptée par l’enfant. Elle est réalisée via un dispositif en plastique fixé à une seringue (maximum 10 ml) dont le contenu est injecté en une fois. Les répétitions sont à éviter. La voie intramusculaire est indiquée quand il n’y a pas d’accès veineux et lorsque l’enfant refuse la prise orale ou vomit. De plus, elle est souvent douloureuse et doit rester exceptionnelle. Des études de petits effectifs la définissent comme une pratique sûre. (67- 69) La voie intranasale est une voie de plus en plus utilisée pour l’anxiolyse et les procédures brèves, plus ou moins douloureuses, associée à un analgésique ou anesthésique local. Elle réagit à des concentrations plasmiques similaire à la voie IV. À une posologie à 0.3 à 0.5 mg/kg , les effets recherchés apparaissent au bout de 10 minutes pour une durée de 30 à 60 minutes. Il a été démontré qu’elle est efficace et sûre aux urgences et, par extrapolation, en extrahospitalier. Les effets indésirables retrouvés sont l’irritation nasale associée à un goût amer, des nausées, des vomissements et des ataxies mais ils sont rares. La sensation de brûlure nasale peut être limitée par une pulvérisation de Lidocaïne (10mg soit 1ml) intranasale, une minute avant l’injection. (73-75) La concentration 5mg/ml est à privilégier afin de minimiser le volume injecté et, il est conseillé de diviser la dose dans les 2 narines afin d’avoir une meilleure absorption et moins d’écoulement. Il n’existe pas d’étude comparant cette voie à la voie IV ou IM. (76) mais une étude montre que les voies orale, rectale et nasale ont peu effets secondaires et un temps de récupération identique. Cependant, la voie intranasale a un délai d’action plus rapide que le per os et la voie rectale.
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