Evaluation de l’impact d’un centre d’hémodialyse sur l’environnement et l’écologie locale

Evaluation de l’impact d’un centre d’hémodialyse sur l’environnement et l’écologie locale

QUALITE PHYSICO-CHIMIQUE ET BACTERIOLOGIQUE DE L’EAU POUR HEMODIALYSE 

Il est important de considérer que la qualité du traitement par HD est directement fonction de la qualité ionique globale du dialysat et donc de l’eau mais aussi des sels minéraux dissous (9-18). Trois groupes de contaminants connus à ce jour sont distingués

 CONTAMINANTS INORGANIQUES SOLUBLES 

 LES CATIONS 

Sodium et potassium : Le sodium et le potassium, qui peuvent être relargués en quantité importante par les résines échangeuses d’ions saturées, sont à l’origine d’accidents gravissimes : HTA, œdème pulmonaire, vomissements, confusion, tachycardie, tachypnée, coma et mort.  Sodium : o Norme Pharmacopée Française Xème édition (Ph F X ed.) : 50 mg/l (2175 mmol/l) o Seuil limite de toxicité : 300 mg/l (13 050 mmol/l)  Potassium : o Norme Ph F Xème ed. : 2 mg/l (51.2 mmol/l) Calcium et magnésium : Le calcium et le magnésium sont responsables du syndrome de « l’eau dure », caractérisé par nausées, vomissements, flush, hyper ou hypotension, myalgie…  Calcium : o Norme Ph F Xème ed. : 2mg/l (0.050 mmol/l) o Seuil limite de toxicité : 88 mg/l (2.2 mmol/l)  Magnésium : o Norme Ph F Xème ed. : 2 mg/l (0.082 mmol/l) B – LES ANIONS Chlore : Le chlore, sous forme minérale (hypochlorite) ou organique (chloramines) dénature l’hémoglobine, provoquant hémolyse, anémie hémolytique et méthémoglobinémie (19-20). Le risque est permanent car les services sanitaires municipaux peuvent être obligés de surcharger en chlore l’eau du réseau. o Norme Ph F Xème ed. : 0.1 mg/l (2.82 mmol/l) o Seuil limite de toxicité : 0.25 mg/l (7.05 mmol/l) Fluor : Le fluor est souvent additionné à l’eau de ville en prévention des caries dentaires. Il est un des contaminants les plus difficiles à maîtriser. Les patients sont exposés à un risque d’ostéomalacie, ostéoporose et autres maladies osseuses (21). Les normes sont très sévères. 11 o Norme Ph F Xème ed. : 0.5 mg/l o Seuil limite de toxicité : 1 mg/l Nitrates : Les nitrates ont pour principale origine les engrais. Métabolisés en nitrites, ils sont responsables de méthémoglobinémie accompagnée de cyanose, hypotension et nausées. o Norme Ph F Xème ed. : 10 mg/l o Seuil limite de toxicité 21 mg/l d’azote. Sulfates : Les sulfates, en forte concentration, peuvent attaquer les canalisations et provoquer ainsi ne surenchère toxique, associant leur propre toxicité (nausées, vomissements, acidose métabolique) à celle des métaux lourds cédés par les conduits. o Norme Ph F Xème ed. : 50 mg/l (0.5 mmol/l) o Seuil limite de toxicité : 200 mg/l (2.1 mmol/l) Phosphates : Une hyperphosphatémie est observée chez les insuffisants rénaux. La limite admissible dans l’eau pour HD est très inférieure à la limite toxique, afin de favoriser le passage dans le bain de dialyse des phosphates. o Norme Ph F Xème ed. : 5 mg/l o Seuil limite de toxicité : 95 mg/l Aluminium : L’aluminium est présent en quantité non négligeable dans l’eau de ville comme agent de floculation. Il à provoqué, chez les malades en HD, de nombreuses démences et encéphalopathies fatales avant d’être incriminé (22-23). o Norme Ph F Xème ed. : 30 μg/l o Norme Européenne : 10 μg/l o Seuil limite de toxicité : 60 μg/l Cuivre : Le cuivre peut être cédé par les canalisations et les générateurs pour HD sous l’action de l’eau acide. Il peut conduire à des nausées, maux de tête, frissons, hépatopathies et hémolyses fatales (24). o Pas de norme spécifique o Seuil limite de toxicité : 0.49 mg/l (0.0077 mmol/l) 12 Zinc : Le zinc peut provenir des canalisations dites en « acier inoxydable », sous l’action de l’eau acide. Il provoque nausées, vomissement, fièvre et anémie(25). o Norme Ph F Xème ed. : 0.05 mg/l (0.765 mmol/l) o Seuil limite de toxicité : 0.2 mg/l Oligoéléments : D’autres oligoéléments, tels le cadmium, le manganèse, le strontium(26) et le fer s’accumulent dans les tissus des hémodialysés. Les répercussions cliniques n’en sont pas encore connues. La population des dialysés est une population très étudiée, mais tout phénomène observé n’est pas obligatoirement négatif. Ainsi, un individu considéré comme bien portant, et d’espérance de vie normale, accumule diverses substances « étrangères », non transformables et non rejetables. 

AMMONIAQUE 

La présence d’ammoniaque n’a jamais été à l’origine d’incident chez le dialysé. Elle peut surtout entraîner le développement de germes. o Norme Ph F Xème ed. : 0.2 mg/l o Seuil indicateur de pollution : 0.5 mg/l 

 CONTAMINANTS ORGANIQUES SOLUBLES 

Les matières organiques communes dans l’eau sont les acides humiques et fulviques issus de la dégradation de la matière végétale. Habituellement présentes sous forme de colloïdes, elles ont un pouvoir colmatant considérable, renforcé par leur capacité à chélater des métaux naturels polyvalents tels le fer, l’aluminium et la silice, eux-mêmes aptes à former des hydroxydes polymérisés colloïdaux. Une fraction de faible poids moléculaire de ces contaminants organiques (moins de 200 Da) subsiste dans l’eau pour HD, même après passage sur les cartouches de charbon actif et module d’osmose inverse. A ce jour la présence de ces substances ne semble pas préoccupante. 

BACTERIES ET SUBSTANCES PYROGENES

 Bactéries, virus, organismes inférieurs sont inévitablement présents dans l’eau, même traitée pour HD (45-46). Les bactéries vivantes ne peuvent franchir une membrane de dialyse basse 13 perméabilité intacte, mais le risque de passage avec les membranes à haute perméabilité existe. Donc ce n’est pas la bactériémie qui est à redouter, mais plutôt la diffusion à travers le dialyseur d’agrégats moléculaires pyrogènes dont la majeure partie est constituée par les endotoxines(29). 

DEFINITION D’UN BIOFILM 

Un biofilm est un dépôt de microorganismes au sein d’une matrice constituée de matières organiques et minérales, le glycocalyx ou EPS (Extra-cellular Polymeric Substances). Le glycocalyx recouvre les germes et les protège des agressions du milieu extérieur (30-31). En effet, sa formation est un processus d’adaptation aux privations naturelles sur les parois des réseaux de distribution d’eau. 

LES PHASES DE NAISSANCE D’UN BIOFILM 

o L’agglomération des micro-organismes déjà présents dans l’eau, sur les parois du circuit hydraulique. o La prolifération des germes absorbés et construction du glycocalyx. o L’état d’équilibre du biofilm avec relargage intermittent des germes et des produits de la paroi dans la boucle de distribution et entretien de la contamination microbienne. Figure 3: Processus de formation du biofilm (1) C – NORMES La production d’eau pour HD et surtout pour HDF, doit évoluer vers les procédures inspirées des « Bonnes Pratiques de Fabrication pharmaceutique de produits stériles », ce qui inclut des nettoyages et des désinfections rapprochées. 14 Le complément de ce dénombrement bactérien est la détermination de la teneur en pyrogènes (endotoxines). o Norme Ph F Xème ed. : < 100 germes/ml o Norme Ph F Xème ed: endotoxines <0.25 UI/ml

 QUALITE DE L’EAU EXIGEE OU RECOMMANDEE 

Parmi les eaux à usage médical, les critères de qualité de l’eau pour hémodialyse définis par la Pharmacopée Européenne sont nombreux sur les plans physico-chimiques, micro biologique et endotoxinique. Ils sont habituellement contrôlés au départ et au retour de boucle (tableaux III et IV)