Evaluation de l’activité physique chez les patients hémodialysés chroniques

Evaluation de l’activité physique chez les patients hémodialysés chroniques

RAPPEL SUR LE TRAITEMENT DE SUPPLEANCE PAR HEMODIALYSE

 Ensemble des techniques d’EER extracorporel qui utilisent une membrane artificielle semi-perméable permettant les échanges d’eau et de solutés entre le sang du malade et le dialysat, de composition voisine au liquide extra cellulaire normal, qui circulent à contre-courant. Elle vise à éliminer les toxines urémiques et corriger les désordres hydro éléctrolytiques, phospho calciques et acido basiques résultant de la défaillance des fonctions excrétrices rénales . L’épuration du sang s’effectue à travers d’une membrane semi-perméable autorisant le passage d’eau, des électrolytes et des solutés de PM < à celui de l’albumine (69000 daltons) mais non celui des protéines et des éléments figurés du sang. 

Principes de l’hémodialyse

 Le principe de l’hémodialyse est basé sur un ensemble de phénomènes physicochimiques qui reposent sur un échange à travers une membrane semi-perméable, entre le sang du malade et une solution de dialyse de composition proche d’un liquide extracellulaire normal (le plasma) (figure 1). 

Diffusion 

C’est un transport passif de solutés du sang vers le dialysat au travers de la membrane de dialyse, sans passage de solvant. Le transfert inverse, du dialysat vers le sang, est désigné sous le terme de rétrodiffusion. Le débit du transfert diffusif dépend de 3 facteurs : le coefficient de diffusion du soluté dans le sang, la membrane de dialyse et le dialysat, qui détermine la vitesse de passage 6 ; la surface effective de la membrane ; la différence de concentration de part et d’autre de la membrane (Figure 2).

 Ultrafiltration 

Le transfert par convection est un transfert simultané du solvant et d’une fraction des solutés qu’il contient sous l’effet d’une différence de pression hydrostatique. Il peut s’opérer soit du compartiment sanguin vers le dialysat, soit du dialysat vers le sang (rétrofiltration) (Figure 3).

Osmose 

Il s’agit d’un transfert de solvant sous l’effet d’une différence de pression osmotique. Au cours de la traversée du dialyseur, la concentration en protéines du plasma augmente du fait de la perte d’eau par ultrafiltration, augmentant ainsi la pression osmotique du plasma à la sortie du dialyseur. Il en résulte un appel par osmose d’eau et de solutés du secteur intracellulaire au secteur interstitiel et au plasma, qui restaure le volume sanguin circulant (« refilling » plasmatique). 7 Dans le dialyseur, l’osmose s’oppose à l’ultrafiltration, mais ce phénomène est aisément compensé par une augmentation de la pression hydrostatique appliquée au compartiment sanguin. 

Adsorption 

Les protéines telles que l’albumine, la fibrine, la β2-microglobuline, les fragments de complément activés et des cytokines telles que l’IL-1 et le TNF α peuvent, dans une certaine mesure, être adsorbées sur la membrane de dialyse. Il en est de même pour des substances fortement liées aux protéines telles que l’homocystéine. Ce mécanisme contribue, en partie, à leur extraction du sang. L’adsorption des protéines est une propriété exclusive des membranes hydrophobes. 

Matériel d’hémodialyse 

Le générateur 

Ce sont des dispositifs qui mettent en oeuvre les échanges au niveau de l’hémodialyseur : d’une part, assurer et contrôler la circulation extracorporelle (CEC), et d’autre part, préparer, contrôler et amener le dialysat vers le filtre. Ils assurent la sécurité du patient, par le biais d’alarmes. De plus en plus, ils permettent de suivre (monitorage), voire de réguler (rétrocontrôle) un certain nombre de paramètres visant à améliorer l’efficacité du traitement ou à prévenir les effets secondaires de la séance d’hémodialyse 

Le dialysat

Il s’agit d’une solution électrolytique dont la composition est voisine de celle du liquide extracellulaire. Il est préparé par le générateur à partir de sels de qualité pharmaceutique, dilués dans de l’eau traitée. Plusieurs filtres antibactériens sont interposés tout au long du traitement d’eau afin d’obtenir une eau « ultra pure » définie selon la pharmacopée par l’absence de germes microbiens et un taux indétectable d’endotoxines. Le système de traitement d’eau comprend également une déminéralisation et souvent une double osmose inverse. Le dialysat est dépourvu de soluté dont l’élimination est désirée (urée, créatinine et autres déchets azotés). La concentration de chaque électrolyte peut être différente d’un dialysat à un autre.