EVALUATION DE L’ACTIVITE CHIRURGICALE UROLOGIQUE

EVALUATION DE L’ACTIVITE CHIRURGICALE
UROLOGIQUE

 Les uretères Ils dérivent du canal de Wolff par un bourgeon ascendant

Ce sont des conduits musculo- membraneux de 25 cm de long environ. Ils débutent au niveau de la jonction pyélo–urétérale au niveau de la costiforme de L2. Premier trajet lombaire est à peu près vertical, rétro péritonéal avec:  en arrière, le psoas (traversé par génito-crural). L’uretère coupe les costiformes de L1 à L5 et se projette de profil sur les corps vertébraux.  en avant, il est croisé par les vaisseaux spermatiques au niveau de L3. Il adhère au péritoine (Toldt) avec les vaisseaux coliques;  en dehors le pôle inférieur du rein puis le côlon,  en dedans les gros vaisseaux (veine cave++) et à droite le deuxième duodénum.  puis il va croiser le détroit supérieur et les vaisseaux iliaques (artère en avant de la veine) au niveau de la bifurcation de l’iliaque primitive, à 2cm en dehors du promontoire (fossette de Cuneo et Marcille) Il décrit une petite courbe concave en arrière et présente là un segment plus étroit, entre les cystoïdes lombaires et pelvien (arrêt possible des calculs). Il devient alors pelvien et décrit la large courbe à concavité antéro- externe qui l’éloigne de la ligne médiane:  en dehors, il repose sur la paroi pelvienne et croise les branches antérieures de l’hypogastrique,  il adhère au péritoine qui repose sur les organes pelviens : o iléo-coeco-appendice à droite, o sigmoïde et son méso à gauche o ovaires chez la femme. Il quitte la paroi pelvienne et devient viscéral, avec des rapports différents selon le sexe:  chez l’homme il est accompagné des vaisseaux génito-vésicaux (abord difficile) et pénètre dans le « ligament large masculin » où il croise 9 séminales et déférents avant d’aborder la vessie.  chez la femme il croise la base du ligament large et l’artère utérine puis s’engage dans la cloison vésico-vaginale (abord difficile). Il se termine par un petit segment intra-muros oblique dans l’épaisseur de la paroi vésicale (anti-reflux) et débouche à l’angle du trigone vésical par un orifice urétéral de forme assez variable. Les deux orifices distants de 2 à 3 cm sont réunis par le muscle inter urétéral qui forme la base du trigone dont le sommet est au col vésical.

La vessie

C’est un réservoir musculo-membraneux où s’accumule l’urine dans l’intervalle des mictionsLa vessie est dérivée de l’allantoïde et de la partie supérieure du sinus urogénital, d’où différentes malformations possibles. Sa forme et sa situation dépendent de sa réplétion :  Lorsqu’elle est vide, elle est aplatie de haut en bas et d’avant en arrière ; elle a donc la forme d’un Y en coupe et elle est entièrement contenue dans le pelvis.  Lorsqu’elle est pleine (300cc) elle devient ovoïde, globuleuse et fait saillie dans l’abdomen; De façon pathologique, elle peut être distendue jusqu’à un ou deux litres et remonte alors vers l’ombilic. La loge vésicale fibro-sereuse est formée :  en haut par le péritoine pelvien;  en avant et latéralement par l’aponévrose ombilico-prévésicale, tendue de l’ombilic à l’aponévrose pelvienne, en un demi cône antérieur qui contourne donc la vessie et s’unit en haut au péritoine et en bas aux lames sacro-pubiennes. 10  en arrière et en bas l’aponévrose de DENONVILLIERS tendue du culde- sac de DOUGLAS au noyau fibreux du périnée;  en bas la loge est ouverte (prostate) La vessie est fixe en deux points:  le sommet fixé à l’ombilic par les cordons l’ouraque et des artères oblitérées;  la base (ligaments pubo-vésicaux, col,prostate). Lorsqu’elle se remplit c’est donc la calotte mobile qui se distend. Les rapports sont étudiés à vessie pleine et par l’intermédiaire de la loge vésicale : a)En haut le péritoine forme des culs-de-sac: o Petit cul-de-sac pré-vésical; o petit cul-de sac pré-séminal puis DOUGLAS; o cul-de-sac latéraux Il les sépare des anses grêles, du cœco-appendice à droite, du sigmoïde à gauche (appendicite pelvienne, fistule colovésicale). b)en avant (taille vésicale): o la paroi abdominale antérieure en deux étages: o pubis et symphyse pubienne; o insertion des droits et pyramidaux; Elle en est séparée par l’espace de Retzius qui contient du tissu cellulograisseux, des branches artérielles et de grosses veines plexiformes; Le cul-de-sac péritonéal descend à 2cm environ de la symphyse ; il est refoulé dans la taille et permet la ponction de la vessie pleine. 11 Figure 1: Coupe frontale de l’abdomen passant dans le rétropéritoine

L’urètre

C’est le canal excréteur de la vessie ; son aspect est différent dans les deux sexes. a) Urètre chez l’homme Sa longueur est en moyenne de 16cm, son diamètre moyen est 7mm ; le trajet de l’urètre comporte différentes portions. De son origine au niveau du col vésical, l’urètre s’enfonce immédiatement dans la prostate et traverse cette glande : c’est l’urètre prostatique. A ce niveau, sa paroi postérieure présente une saillie, le verumontanum, au sommet duquel débouchent dans la lumière de l’urètre, les canaux éjaculateurs et l’utricule prostatique. A sa sortie de la prostate, l’urètre est entouré par un muscle strié, le sphincter strié dont la contraction permet la continence volontaire et permet de résister au besoin d’uriner. L’urètre traverse ensuite les muscles et les aponévroses du périnée auxquels il adhère : urètre périnéal ou membraneux. Il pénètre alors dans un organe érectile, le corps spongieux (urètre spongieux). Il suit le corps spongieux dans tout son trajet, sur toute la longueur de la verge. Il se termine à l’extrémité antérieure de la verge, au niveau du gland par un orifice, le méat urétral. L’urètre est constitué par une tunique musculaire tapissée intérieurement d’une muqueuse. A son origine le muscle s’épaissit et forme le sphincter lisse qui assure la continence involontaire (continence nocturne). b) Chez la femme Sa longueur est d’environ 3cm, il descend verticalement en avant du vagin, le méat urétral s’ouvre à la partie antérieure du vestibule vulvaire. 

Les organes érectiles

Ils sont au nombre de trois : les deux caverneux, le corps spongieux et la verge. a) Les corps caverneux Au nombre de deux, les corps caverneux droit et gauche s’insèrent chacun sur le bord inférieur de l’os iliaque correspondant, Ils se reportent vers l’avant et s’accolent l’un à l’autre jusqu’à l’extrémité de la verge. b) Le corps spongieux C’est un organe érectile impair et médian qui entoure l’urètre antérieur dans toute sa longueur. c) La verge La verge ou pénis est l’organe de la copulation chez l’homme. Elle est située au-dessus des bourses en avant de la symphyse pubienne. Elle a une forme cylindrique. La verge se termine à son extrémité antérieure par une portion renflée, gland à extrémité duquel s’ouvre le méat urétral. Le gland est entouré par un repli cutané le prépuce. Au niveau de la verge, les trois corps érectiles sont entourés par : une enveloppe élastique (le fascia pénis), une couche de fibres musculaires lisses (le dartos pénien), et enfin la peau.