Evaluation de la stratégie ’Dépister et Traiter’ dans
l’infection par le VIH chez des hommes

Epidémiologie de l’infection par le VIH 

 Dans le monde 

Depuis la découverte des premiers cas d’infection par le VIH, le nombre de personnes atteintes a progressivement augmenté dans toutes les régions du monde. En 2019, l’ONUSIDA rapportait un total de 38 millions [30,2 millions-42,5 millions] d’adultes et d’enfants vivant avec le VIH. Parmi ces personnes, 1,7 millions [1,2 millions-2,2 millions] étaient nouvellement infectées [22]. La courbe d’évolution des nouvelles infections par le VIH indique une baisse globale régulière, amorcée depuis le début des années 2000, soit un recul de 23% depuis 2010 (Figure 1). Cependant, les chiffres restent encore élevés parmi les populations clés qui sont des groupes qui, en raison de leurs comportements à haut risque sont affectés de façon disproportionnée par le VIH et ce, indépendamment du type d’épidémie et du contexte local. Habituellement, elles font aussi face à des barrières légales et sociales augmentant leur vulnérabilité au VIH. Il s’agit des injecteurs de drogues, des gays et autres HSH, des femmes transgenres, des travailleurs et travailleuses du sexe, et des prisonniers [23] . En 2019, ces populations clés concentraient 62% de l’ensemble des nouvelles infections dont 25% pour les HSH et transgenres femmes (Figure 2) ; chez les HSH, le risque de transmission du VIH était 26 fois plus élevé que de celui de la population générale [24]. En 2019, le nombre total de décès lié au VIH était de 690 000 [500 000-970 000]. Ce chiffre était en recul de 60% depuis 2004, 39% depuis 2010 [22]. 20 Ter Tiero Elias DAH Thèse en Epidémiologie Université de Montpellier-2021 Figure 1. Evolution mondiale du nombre de nouvelles infections par le VIH, 1990-2019. 

 En Afrique de l’Ouest et du Centre

 Depuis la publication par l’ONUSIDA des rapports annuels sur l’épidémie du VIH, l’Afrique au Sud du Sahara a toujours porté le lourd fardeau de l’infection. En 2019, 25,6 millions soit un peu plus de 2/3 des personnes vivant avec le VIH au plan mondial étaient en Afrique subsaharienne. Parmi elles, 4,9 millions [3,9 millions-6,2 millions] vivaient en Afrique de l’Ouest et du Centre (AOC). Le nombre total de nouvelles infections dans cette région était de 240 000 [150 000-390 000]. Entre 2000 et 2019, l’on note une tendance globale et spécifique par sexe à la baisse (figure 3). Le nombre de décès lié au VIH était de 140 000 [94 000-240 000]. Figure 3. Nouvelles infections par le VIH, globale et selon le sexe, AOC, 2000-2019. Entre 1990 et 2010, l’épidémie du VIH était généralisée dans les pays de l’AOC avec des prévalences supérieures à 1% dans plusieurs sous-groupes populationnels (les femmes enceintes, les enfants et les adolescents, la population générale en âge de procréer) [25]. La dynamique de l’épidémie était essentiellement due aux rapports hétérosexuels et à la transmission mère-enfant du VIH [26–30]. La mise en place de programmes de prévention en population générale, l’augmentation de la couverture antirétrovirale et les programmes de réduction de la transmission mère-enfant (PTME) du VIH ont permis de réduire la charge de l’infection en population générale [31]. 22 Ter Tiero Elias DAH Thèse en Epidémiologie Université de Montpellier-2021 Cependant depuis la décennie 2010, on note dans cette région des épidémies mixte ou concentrée du VIH [32, 33]. En effet, la prévalence est relativement basse en population générale (0,7-4 %) mais beaucoup plus élevée chez les populations clés, parmi lesquels les chiffres sont compris entre 2% et 42% (Figure 4). De plus en 2019, 69% des nouvelles infections par le VIH survenaient chez ces populations clés dont les HSH et leurs partenaires sexuels (Figure 5) [24, 34]. Des études plus récentes en AOC ont aussi confirmé le rôle important des HSH dans la dynamique de l’épidémie du VIH [35, 36]. Il faut noter en effet que 50-90% des HSH africains sont des bisexuels et que leurs rapports sexuels ne sont pas toujours protégés [37, 38]. Figure 4. Prévalence du VIH parmi les populations clés vivant en AOC, 2015-2019. 23 Ter Tiero Elias DAH Thèse en Epidémiologie Université de Montpellier-2021 Figure 5. Répartition des nouvelles infections par le VIH par groupe de population en AOC, 2019. Le projet de recherche CohMSM ANRS 12324-Expertise France est celui à partir duquel nous réalisons notre travail de thèse. Etant donné qu’il se déroule au Burkina Faso, en Côte d’Ivoire, au Mali et au Togo, nous présenterons successivement l’épidémiologie du VIH dans ces quatre pays. En 2018 au Burkina Faso, 94 000 [72 000-120 000] personnes vivaient avec le VIH. Parmi elles, 4 300 [2 600-6 700] avaient été nouvellement infectées. Le nombre de décès dus au sida était de 2 900 [1 900-4 100] [39]. En 2019, l’ONUSIDA rapportait chez les adultes de 15-49 ans une prévalence du VIH de 0,8% [0,7-1,0] [22]. Cependant, l’épidémie reste concentrée parmi les HSH, chez lesquels des études bio comportementales ont rapporté des prévalences comprises entre 1,9% et 8,9%, soit dix fois la prévalence chez les hommes de la population générale des 15-49 ans [40– 24 Ter Tiero Elias DAH Thèse en Epidémiologie Université de Montpellier-2021 42]. Actuellement, il n’existe pas de données disponibles d’incidence du VIH chez les HSH vivant au Burkina Faso. En Côte d’Ivoire, l’épidémie du VIH est de type mixte. En 2019, la prévalence du VIH chez les adultes de 15-49 ans était de 2,4% [2,0-2,8]. Le nombre total d’adultes et d’enfants vivant avec le VIH était de 430 000 [370 000-500 000], dont 12 000 [6 900- 15 000] nouvellement infectés. Malgré une couverture antirétrovirale de 63%, le nombre total de décès dus au sida était de 13 000 [11 000-16 000] [43]. Des études réalisées chez les HSH ont rapporté des prévalences du VIH comprises entre 12% et 18% [43–45]. En outre, les nouvelles infections surviennent majoritairement chez les populations clés et leurs partenaires sexuels. Dans le contrat d’initiation du projet de recherche CohMSM, l’incidence du VIH documentée chez les HSH était de 15,9 [7,6- 33,4] pour 100 personne-années (Tableau 1) [46]. En 2019 au Mali, 140 000 [120 000-180 000] adultes et enfants vivaient avec le VIH. La couverture antirétrovirale chez les adultes et les enfants était de 36% [29-45], expliquée en partie par la situation sécuritaire délétère. Le nombre total de décès dus au sida était de 5 800 [4 200-7 700]. La prévalence du VIH chez les 15-49 ans était estimée à 1,2% [1,0-1,6] [47]. Cependant, l’épidémie du VIH reste concentrée chez les HSH, parmi lesquels les prévalences rapportées par les études bio comportementales sont comprises entre 12% et 14% [47–49]. En outre, l’incidence du VIH était de 1,1 [0,2-8,0] pour 100 personne-années, rapportée dans le contrat d’initiation de CohMSM [46]. Au Togo, l’épidémie du VIH est de type mixte. En 2019, 120 000 [100 000-140 000] adultes et enfants vivaient avec le VIH parmi lesquels 4 500 [3 100-6 700] étaient des nouvelles infections. Le nombre total de décès dus au sida était de 3000 [2 400 – 4 100]. La prévalence du VIH chez les 15-49 ans était de 2,2% [1,8-2,7] [50]. Chez les HSH, des études rapportaient des prévalences comprises entre 9% et 22% [51–54]. En outre, une modélisation mathématique réalisée en 2014 a montré un taux d’incidence de 2,8 pour 100 personne-années.

Vulnérabilité des HSH vivant en Afrique de l’Ouest 

 Vulnérabilité individuelle

 Quel que soit le contexte épidémique du VIH, les HSH sont une population à haut risque d’acquisition et de transmission du VIH. Des études ont en effet documenté le risque de transmission du VIH lors d’un rapport homosexuel avec un partenaire infecté par le VIH. Pour 10 000 expositions, ce risque est estimé à 138 (IC 95% 102-186) lors du rapport sexuel anal réceptif, 11 (4-28) pour le rapport sexuel anal insertif. A titre de comparaison, lors d’un rapport hétérosexuel ce risque est de 8 (6-11) pour le rapport réceptif pénis-vagin, et de 4 (1-14) pour un rapport insertif pénis-vagin [56]. Plusieurs études conduites en AOC ont porté sur les comportements sexuels des HSH dont l’utilisation du préservatif [57]. Sa non utilisation rapportée au cours du dernier rapport sexuel variait entre 19% au Mali à 48,5% au Cameroun [49, 58]. Au Togo, des auteurs rapportaient 55,4% d’utilisation systématique du préservatif lors du dernier rapport anal avec un autre homme [59]. Les facteurs y associés négativement étaient le fait d’avoir des revenus de plus de 2000 F CFA, être un transgenre femme ou un intersex, et avoir été obligé à avoir un rapport sexuel. En plus, les HSH vivant à Kara utilisaient moins souvent le préservatif que ceux vivant à Lomé. En revanche, les 26 Ter Tiero Elias DAH Thèse en Epidémiologie Université de Montpellier-2021 facteurs positivement associés étaient le fait d’être âgé d’au moins 25 ans, avoir un accès facile ou très facile aux préservatifs. En 2007 au Sénégal, 24% des HSH enquêtés rapportaient ne pas avoir utilisé de préservatif avec le partenaire occasionnel au cours du dernier rapport sexuel. Les principaux facteurs de non utilisation du préservatif lors du dernier rapport sexuel avec un homme étaient le fait d’avoir le rapport sexuel dans un espace public, la non-participation à un programme de prévention pour les HSH, le fait d’être âgé de moins de 24 ans, et être sans emploi [37]. Des études ont aussi montré un nombre élevé de partenaires sexuels parmi les HSH. Au cours des six derniers mois à Bamako au Mali, 32.6% des HSH déclaraient avoir eu au moins trois partenaires sexuels [49]. Au Nigéria (Abuja, Ibadan et Lagos) au cours des deux derniers mois, 20-30% des HSH déclaraient avoir eu au moins deux partenaires sexuels. En plus, entre 11-36 % parmi les enquêtés étaient impliqués dans le commerce du sexe. Les IST, surtout celles ulcératives sont des facteurs favorisants de l’infection par le VIH [60, 61]. En 2004 au Sénégal, sur 463 HSH enquêtés âgés de 18-52 ans, 5% avaient au moins un signe d’IST lors de l’examen clinique. En outre, les auteurs décrivaient 4,8% de syphilis active, 22,3% de sérologie positive au virus de l’Herpès simplex 2 (HSV-2), 4,1% d’infection génitale à Chlamydiae, et 5,4% de gonococcie urinaire [62]. Ces résultats étaient comparables à ceux trouvés auprès de HSH travailleurs du sexe en Côte d’Ivoire, pour lesquels les auteurs documentaient 12,8% d’infection génitale à Neisseria gonorrhoeae, 3,2% pour Chlamydiae et 2,1% pour Trichomanas vaginalis [63]. Au Burkina Faso dans l’étude bio-comportementale « research to prevention R2P » conduite en 2013, les auteurs retrouvaient 6,1% de participants avec des anticorps de la syphilis dont 1,1% avaient une syphilis active [64]. Au Nigéria dans trois villes (Abuja, Ibadan et Lagos), 23-37% avaient eu au moins un signe d’IST au cours de l’année écoulée 

 Vulnérabilité sociale 

Bien qu’il soit rapporté des pratiques homosexuelles dans certains rites culturels de tribus en Afrique, les relations sexuelles entre personnes de même sexe y restent 27 Ter Tiero Elias DAH Thèse en Epidémiologie Université de Montpellier-2021 néanmoins taboues. En effet, l’homosexualité y est rejetée et est parfois vue comme une relation sexuelle contre nature, voire une déviance sexuelle [66, 67]. Aujourd’hui encore dans les pays d’Afrique de l’Ouest, l’homosexualité en générale, celle masculine en particulier est sujette à une forte hostilité sociale à l’origine d’une discrimination et d’une stigmatisation très poussées [68, 69]. Il peut arriver que des homosexuels soient chassés voire bannis de leur communauté ou famille ou qu’ils fassent l’objet de violences physiques ou de crimes. En 2009 au Sénégal, selon le journal « Jeune Afrique du 04-05-2009 », le corps d’un homosexuel présumé était exhumé deux fois dans un cimetière de Thiès. Au Burkina Faso en 2015, l’article de presse du journal « Sidwaya du 28-12-2015 » faisait état d’une chasse poursuite contre des homosexuels dans le quartier populaire de Sikassossira à Bobo-Dioulasso. En 2018, la chaîne de télévision France 24 a diffusé dans son émission « Les Observateurs » la vidéo d’un homme battu à mort à Bamako au Mali parce que celuici avait été accusé d’être un homosexuel. En plus, les homosexuels affichés ou ceux soupçonnés de l’être peuvent faire l’objet de discrimination à l’embauche ou quand ils demandent certains services dont les soins de santé [70–72]. Ce contexte social délétère impacte aussi négativement leur situation économique ainsi que leur santé mentale [73, 74]. Une majorité importante d’entre eux deviennent méfiants ou ne consultent pas des services de santé quand ils sont malades de peur d’être découverts et stigmatisés 

 Vulnérabilité juridique 

Selon le rapport 2019 de « The International Lesbian, Gay, Bisexual, Trans and Intersex Association (ILGA) », 33 des 54 pays africains, soit 61% disposaient de lois criminalisant les relations sexuelles entre personnes de même sexe [77]. Au Burkina Faso, en Côte d’Ivoire et au Mali, il n’existe pas de lois spécifiques qui criminalisent l’homosexualité et les homosexuels (Figure 6). Cependant, il convient de noter qu’il n’existe pas non plus de lois protégeant les personnes homosexuelles. Au contraire, on retrouve dans les législations respectives de ces pays, des lois à contours flous dont des forces de l’ordre et/ou des autorités judiciaires se servent pour harceler les homosexuels. A titre d’exemple, on peut citer l’article 410 du Code pénal Burkinabè qui stipule : « Est puni d’un emprisonnement de deux mois à deux ans et d’une amende 28 Ter Tiero Elias DAH Thèse en Epidémiologie Université de Montpellier-2021 de 50.000 à 600.000 francs CFA, quiconque commet un outrage public à la pudeur. Constitue un outrage public à la pudeur tout acte intentionnel contraire aux bonnes mœurs accompli publiquement ou dans un lieu privé accessible aux regards du public, susceptible d’offenser la pudeur et le sentiment moral des personnes qui en sont les témoins involontaires. Toutefois, un tel acte commis en privé en présence d’un mineur constitue un délit d’excitation de mineur à la débauche ». Au Togo, les lois sont en défaveur des homosexuels où ces derniers courent un risque d’emprisonnement lorsqu’ils sont reconnus comme tels. En effet, le nouveau code pénal de 2015 (Loi n° 2015-10) dispose en son article 392 « Constitue un outrage aux bonnes mœurs tout acte impudique ou contre nature commis avec un individu de son sexe. Constitue également un outrage aux bonnes mœurs toute atteinte à la moralité publique par paroles, écrits, images ou par tous autres moyens ». Quant à l’article 393, il stipule « Toute personne qui commet un outrage aux bonnes mœurs est punie d’une peine d’emprisonnement d’un (01) à trois (03) an(s) et d’une amende d’un million (1.000.000) à trois millions (3.000.000) de F CFA ou de l’une de ces deux peines ». Bien que la législation vis-à-vis des HSH diffère dans les pays d’étude de CohMSM, il convient de mentionner que les attitudes des forces de l’ordre ou de la justice à leur endroit restent assez proches. Il n’est pas noté plus d’actions de justice contre les homosexuels d’un pays à un autre [78, 79]. Cependant, à l’instar du contexte social défavorable, celui juridique constitue une barrière pour les homosexuels dans la quête des soins et services de santé [70, 80].