Evaluation de la qualité des CPN au CSRéf de Mopti

La consultation prénatale (CPN) est un acte médical préventif permettant de dépister et de traiter d’éventuelles complications au cours de la grossesse. Elle permet en outre de dicter la voie d’accouchement. A cet effet l’organisation mondiale de la santé et les gouvernements ont adopté la politique de la consultation prénatale(CPN) de qualité, les soins dispensés au cours de la grossesse et après l’accouchement. L’OMS recommande au moins 4 visites prénatales à l’intervalle régulier tout au long de la grossesse [1].Dans les pays développés 99% des femmes reçoivent des soins prénatals de qualité, tandis que dans les pays en voie de développement cette proportion est seulement de 1% des femmes [2]. A Bamako au Mali: 86,5% des CPN sont faites par les sages-femmes ; 2,8% par les infirmières et 1,6% par les médecins [3, 4,5]. Selon EDSM-V à Mopti 38,1% des gestantes n’ont pas effectué de CPN et à Bamako seulement 4,8% des gestantes n’ont pas effectué de CPN [6].Seulement 61% des gestantes font des CPN dans les régions contre 95% à Bamako [6].En Afrique de l’Ouest, une étude effectuée en 1997 dans certaines grandes villes (Abidjan, Bamako, Niamey, Nouakchott, Ouagadougou ,Saint Louis et Kaolack), a montré que plus de 80% des femmes enceintes comptaient faire la CPN et que celle ci était assurée à 94,6% par une sage-femme [7]. Le 10 décembre 1990 le Mali a adopté la politique sectorielle et communautaire de santé de la reproduction (création et opérationnalisation des structures de santé communautaire ainsi que le renforcement et la redynamisation des structures) [8]. Par la suite en 1994 il a adopté le concept de santé de la reproduction tel défini par la conférence internationale pour la population et le Développement (CIPD) dont «les soins prénatals de qualité» en est l’une de ces composantes [9,10]. Il a été établi qu’un suivi médical de la grossesse permet de dépister et de traiter d’éventuelles complications, ainsi qu’une surveillance obstétricale contribue à la réduction de la mortalité maternelle et néonatale ;par conséquent toutes les femmes enceintes doivent bénéficier d’une surveillance prénatale et un suivi obstétrical de qualité. Malgré la valeur et l’intérêt accordés à la santé de la reproduction on ne sait pas encore avec précision le niveau réel de la qualité des CPN au Mali [5] .Six ans après une première étude réalisée sur ce thème au CSCOM de Toguel, ASCOTAMB et au CSRéf de Mopti en 2008, et vu la place importante qu’occupe la CPN dans la réduction de la mortalité maternelle et néonatale .

Historique de la consultation prénatale :améliorer la santé des femmes et des enfants a vu le jour en Europe vers la fin du XIXe siècle.La mise en place de programmes de santé publique destinés à Avec le recul, les raisons de cette sollicitude ont dévoilé leur cynisme. A l’époque, les gouvernements voyaient dans la bonne santé des mères et des enfants un moyen de soutenir leurs ambitions économiques et politiques. Nombre de responsables politiques européens estimaient que la santé déficiente des enfants de leur nation sapait leurs aspirations culturelles et militaires. C’est ainsi que tous les pays industrialisés et leurs colonies, de même que la Thaïlande et de nombreux pays d’Amérique latine, avaient mis en place dès le début du XXème siècle au moins un embryon de service de santé maternelle et infantile. On s’est rendu compte que la situation difficile des mères et des enfant représentait beaucoup plus qu’un problème de vulnérabilité biologique. En 1987, la promotion pour une action en faveur d’une maternité sans risque, a explicitement qualifié la situation «de profondément enraciner dans l’environnement social, culturel et économique créé par la société, notamment en ce qui concerne la place réservée à la femme dans la société » Depuis deux décennies, les organes des nations unies ainsi que les juridictions internationales, régionales et nationales se préoccupent de plus en plus des droits de la mère et de l’enfant. En 1987, la première conférence internationale sur la maternité sans risque, convoquée à Nairobi, s’est fixée pour objectif de réduire de moitié d’ici l’an 2000 les taux de mortalité maternelle. D’autres conférences internationales dont le sommet mondial pour les enfants à New York en 1990, la conférence internationale sur la population et le développement au Caire en 1994 et la quatrième conférence internationale sur les femmes à Beijing en 1995, ont réaffirmé l’engagement des gouvernements. En 1996, l’OMS et l’UNICEF ont révisé leurs estimations pour 1990, le volume des informations sur l’étendue du problème ayant nettement augmenté ces dernières années. Ces nouvelles estimations ont montré que ce problème a une ampleur bien plus importante qu’on ne l’avait soupçonné à l’origine, et que le nombre annuel des décès maternels est plus proche de 600.000 dans les pays en développement [11].

La consultation prénatale classique : Les objectifs de la CPN :
– faire le diagnostic de la grossesse,
– surveiller et promouvoir l’état de santé de la mère,
– surveiller le développement du fœtus,
– dépister et prendre en charge les facteurs de risque et les pathologies de la grossesse,
– préparer l’accouchement en faire le diagnostic,
– faire le pronostic de l’accouchement,
– éduquer et informer les mères.

Calendrier de CPN :
• Première visite : 14ème semaine ou au moment où la femme pense qu’elle est enceinte
• Deuxième visite : Entre la 15ème et la 27ème semaine ou au moins une fois pendant le deuxième trimestre
• Troisième visite : entre 28 et 34 SA
• Quatrième visite : A partir de la 37ème SA
• Autres visites : Si des complications surviennent, si un suivi ou une orientation est nécessaire, si la femme veut voir le prestataire, ou si le prestataire change la fréquence des visites d’après les résultats (antécédents, examens, tests) ou bien pour suivre la politique locale .

Matériel de CPN :
La consultation prénatale se déroule dans un endroit éclairé sans bruit et respectant l’intimité de la gestante. Les matériels nécessaires sont:
– une table de consultation gynécologique,
– une source lumineuse,
– un appareil à tension et un stéthoscope médical,
– une toise et une pèse personne,
– un mètre ruban,
– un stéthoscope obstétrical de pinard,
– des spéculums,
– des gants d’examen,
– du matériel pour réaliser un frottis vaginal, spatules d’ayres,
– des lames fixatrices,
– des tubes stériles plus écouvillons pour des prélèvements bactériologiques,
– des verres à urine plus bandelettes pour la recherche de sucre, d’albumine et de nitrite,
– une solution anti septique,
– un seau contenant une solution désinfectante.

Les activités préventives recommandées au cours de la CPN

Plusieurs activités sont recommandées :
➤ Le dépistage du Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) ;
➤ La vaccination anti tétanique (VAT);
➤ La supplémentassions en fer ;
➤ La prophylaxie anti-palustre.

Le bilan prénatal

Les examens complémentaires indispensables sont

• Le groupe sanguin rhésus ;
• Le test d’Emmel ;
• L’électrophorèse de l’Hémoglobine ;
• L’albuminurie, la glycosurie ;
• Le Bordet Wassermann (BW) ;
• La numération formule sanguine ;
• L’échographie pelvienne : il est recommandé de faire trois échographies :
Une première échographie dite de diagnostic et de datation (avant la 16ème semaine d’aménorrhée) ; Une deuxième échographie qui apprécie la morphologie et le développement du fœtus et de ses annexes, recherche les malformations fœtales (2ème trimestre) ; Une échographie du 3ème trimestre qui permet d’estimer le poids fœtal, de préciser le type de présentation et éventuellement le degré de flexion de la tête fœtale, de calculer le diamètre bipariétal (BIP, qui doit être inférieur ou égale à 95 millimètres). Cette dernière échographie combinée à l’examen clinique permet de faire le pronostic de l’accouchement.

Les examens complémentaires non indispensables

Ils sont très nombreux et seront demandés dans les situations spécifiques. On peut énumérer :
• La sérologie rubéole, la sérologie toxoplasmose ;
• La goutte épaisse (GE) frottis mince (FM) ;
• L’examen cytobactériologique des urines ;
• Le prélèvement cervical, vaginal plus antibiogramme ;
• La protéinurie de 24 heures ;
• Le test de Coombs indirect ;
• La radiographie du contenu utérin ;
• La glycémie à jeun, la créatinémie etc.
La tendance actuelle de la politique sanitaire nationale propose la CPN recentrée pour l’amélioration de sa qualité.