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Définition de la PNA, diagnostic positif/diagnostic négatif
La PNA est une infection bactérienne des voies urinaires hautes et du parenchyme rénal, touchant donc le bassinet (pyélo-) et le parenchyme rénal (-néphrite), compliquant ou s’associant à une infection des voies urinaires basses.
Le diagnostic positif repose sur 2 éléments indissociables : ECBU positif ,Fièvre. Si la fièvre est absente du tableau clinique, il ne s’agit pas d’une PNA mais d’une cystite, c’est-à-dire d’une infection urinaire localisée à la vessie (dite infection urinaire basse). Si l’ECBU est négatif (culture négative), alors le diagnostic d’infection urinaire peut être écarté avec certitude (hors cas très particuliers).
Physiopathologie de la PNA
Quel que soit l’âge de l’enfant, la contamination bactérienne des urines se fait majoritairement par voie ascendante et rétrograde à partir des flores digestives, génitales et cutanées, expliquant que les germes les plus fréquemment rencontrés soient des bacilles gram négatif (BGN) type entérobactéries.
Chez l’adulte comme chez l’enfant, cela est possible en partie grâce à la capacité qu’ontcertaines bactéries à adhérer à la muqueuse urétrale et à remonter jusqu’à la vessie puis jusqu’au parenchyme rénal.
En effet, les germes progressent le long du périnée depuis l’orifice anal jusqu’au vagin et l’urètre, avant de pénétrer dans la vessie. Il peut alors exister une inflammation du trigone vésical susceptible de perturber la continence des orifices urétéraux et de créer un reflux vésico-uretéral. Ce reflux d’urine infectée dans l’uretère, puis dans le bassinet (pyélite) facilite alors l’infection du parenchyme rénal (néphrite).
Dans certains cas, une anomalie anatomique du méat urétéral engendre un reflux vésico uretéro-rénal de manière primitive et chronique et toute infection urinaire du bas appareil est susceptible de diffuser au haut appareil excréteur.
Chez le nourrisson, cette propriété, associée à la petite taille de l’urètre et à la fréquence des malformations et pathologies de l’arbre urinaire (reflux vésico urétéral notamment) constituent autant de facteurs favorisants .
Rarement, les bactéries passent par le sang pour atteindre la filtration glomérulaire et infecter les reins : on parle de diffusion hématogène d’un foyer infectieux (endocardite, abcès viscéral…).
Bactéries en cause
Le réservoir bactérien est essentiellement composé de la flore périnéale. Les germes retrouvés sont fréquemment originaires du tractus digestif.
Parmi les germes les plus fréquents : – Escherichia coli : 70 à 95% des cas selon les séries – Entérocoques – Streptocoques (notamment groupe B) – Autres entérobactéries : Proteus mirabilis (10%) Klebsiella pneumoniae (5%).
D’autres germes sont parfois retrouvés tels que le Staphylocoque aureus ou le Pseudomonas aeruginosa, ou bien des germes ayant acquis des résistances, mais sont plus volontiers impliqués dans les infections urinaires d’enfants ayant des antécédents plus lourds (uropathie, enfant imunodéprimé…) et un passif hospitalier .
Modalités de recueil des urines
La réalisation d’une analyse d’urine ne peut être réalisée que si l’on dispose d’urines « fraîches » du patient concerné.
Les urines sont normalement complètement stériles. La présence de leucocytes et de germes dans un échantillon permet donc de porter le diagnostic d’infection urinaire (sauf situations particulières).
Le but est donc d’obtenir un échantillon d’urine fiable, c’est-à-dire non contaminé par les germes de l’environnement immédiat (germes cutanés de la flore périnéale, germes présents dans les selles) afin d’affirmer le diagnostic avec certitude.
S’il est facile de demander à un grand enfant d’aller uriner dans un pot de recueil spécifiquement prévu à cet effet, il est bien moins évident de recueillir les urines des nourrissons avant l’âge de la propreté. Plusieurs méthodes de recueil existent actuellement, mais aucune n’est idéale. Il faut donc regarder la balance bénéfices/risques afin de décider par quel moyen récupérer les urines souhaitées.
Examen Cyto-Bactériologique des Urines
La réalisation d’un ECBU est indiquée devant toute suspicion d’infection urinaire chez l’enfant, avec une BU positive (leucocytes +/- nitrites +/- hématurie).
La présence de renseignements cliniques accompagnant la prescription de l’examen biologique est indispensable.
Le transport rapide du prélèvement et sa conservation à +4°C sont importants pour éviter une multiplication excessive des bactéries potentiellement présentes, avec pour résultat une surestimation des taux de ces bactéries et un résultat d’ECBU faussement positif. Ce paramètre a été amélioré par l’adjonction d’un inhibiteur de croissance bactérienne dans les tubes de prélèvement (acide borique), permettant de garder les échantillons urinaires à température ambiante pendant 24 à 48h.
Un ECBU permet d’obtenir des informations sur la leucocyturie, sur la présence de globules rouges et sur la présence d’un germe à la culture.
Table des matières
I INTRODUCTION
II RAPPELS, DEFINITIONS
1 Définition de la PNA, diagnostic positif/diagnostic négatif
2 Physiopathologie de la PNA
3 Prévalence de la PNA
4 Bactéries en cause
5 Complications
6 Modalités de recueil des urines
La poche adhésive stérile à urine
Le recueil per mictionnel
La ponction sus pubienne
Le cathétérisme urétral
7 Bandelette Urinaire
8 Examen Cyto-Bactériologique des Urines
9 Traitement de la PNA
10 Bilan morphologique
III PRESENTATION DES CRITERES CLINIQUES EVALUES
1 Paramètres retrouvés dans la littérature
2 Paramètres retenus
IV ETUDE
1 Objectif principal de l’étude
2 Objectif secondaire
3 Type de l’étude
4 Durée et lieu de l’étude
5 Patients
Critères d’inclusion de la population cas
Critères de non inclusion
Critères d’inclusion de la population témoin
6 Méthode
Données recueillies
Appariement
Analyse statistique
7 Résultats
Population
Analyse des paramètres un à un
Analyse des paramètres combinés
Calcul des VPP
V DISCUSSION
1 Population d’étude
2 Durée de la fièvre
3 Tolérance de la fièvre
4 Fièvre isolée
5 Signes fonctionnels urinaires
6 Limites de l’étude
Appariement
Biais de recrutement
Biais liés aux dossiers médicaux remplis par médecins
7 Impact des facteurs prédictifs dans la démarche diagnostique
Réalisation de la bandelette urinaire
Choix de la méthode
Algorithme
VI CONCLUSION
