Physiopathologie de la douleur
Au 17ème siècle, Robert Descartes définit la douleur comme « ni plus ni moins qu’un système d’alarme, dont la seule fonction est de signaler une lésion corporelle ».
Au 20ème siècle, une nouvelle définition officielle de la douleur est établie. Selon l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP), « la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans ces termes ».
La douleur repose donc sur le ressenti du patient, ce qui la rend difficile à qualifier et à quantifier. De plus, elle n’est pas toujours associée à une lésion, ce qui complexifie encore son étude. La douleur est, en effet, subjective : elle peut être ressentie de façon extrêmement différente selon les individus, mais aussi chez une même personne, selon son environnement. Ces variations s’expliquent par le lien étroit entre la douleur et le contexte psychosocial. L’imagerie cérébrale a permis de montrer que les centres cérébraux responsables de la perception de la douleur sont étroitement liés aux centres des émotions. Ce lien a également été mis en évidence par des études montrant qu’un individu dont l’attention est sollicitée ressentira moins la douleur qu’un individu focalisé sur l’événement douloureux .
Composantes de la douleur
La douleur est une source d’anxiété qui aggrave la perception douloureuse. Par ailleurs, la perception douloureuse est la résultante de multiples facteurs. En effet, la perception d’un stimulus douloureux pour un enfant va dépendre de son âge, de son niveau cognitif, des épisodes douloureux antérieurs, de son milieu culturel, et son environnement familial.
Le comportement de l’enfant face à ce stimulus nociceptif va dépendre lui aussi de la personnalité de l’enfant, de ses manœuvres de coping, de la réaction des parents face à son comportement, des attentes et du contrôle de l’enfant, et de facteurs émotionnels comme la peur ou la colère. Ainsi, nous distinguons les différentes composantes de la douleur :
Sensori-discriminative :D’abord la composante sensori-discriminative, avec la qualité de la douleur (piqûre, brûlures…), son intensité, son horaire et son siège. Cette composante est traduite avant tout par le langage (que le jeune enfant ne possède pas toujours).
Affective et émotionnelle :De plus, il existe une composante affective et émotionnelle, variant selon l’âge de l’enfant, le contexte dans lequel survient la maladie, l’incertitude quant à son évolution, l’attitude de l’entourage. Il s’agit de l’impact engendré par le syndrome douloureux sur l’humeur du patient, son anxiété, voir sa dépression.
Comportementale :Il existe également une composante comportementale, variant selon les expériences antérieures, l’attitude familiale et soignante, le milieu culturel, les standards sociaux liés à l’âge et au sexe.
Cognitive :Enfin, il existe une composante cognitive. Le terme cognitif désigne l’ensemble des processus mentaux susceptibles d’influencer la perception de la douleur et les réactions comportementales qu’elle détermine : attention, diversion de l’attention, interprétation et valeurs attribuées à la douleur, anticipation, références à des expériences douloureuses antérieures personnelles ou observées, décisions sur le comportement à adopter. Il s’agit donc de l’interprétation que le patient se fait de sa douleur par rapport à son vécu d’expériences algiques.
Spécificités de la douleur en pédiatrie
Rappels d’embryophysiologie
Les récepteurs périphériques de la douleur : nocicepteurs, apparaissent dès la septième semaine de vie in utero, ils sont présents dans la région péribuccale, puis s’étendent au reste de la face, aux paumes des mains puis aux plantes des pieds à la onzième semaine, au tronc et aux racines des bras et des cuisses à la quinzième semaine pour recouvrir l’ensemble des surfaces cutanéo-muqueuses à la vingtième semaine.
Les faisceaux spino-cérébraux ascendants sont présents dès la seizième semaine. Les structures thalamiques et réticulées centrales gérant la douleur sont fonctionnelles dès la vingtième semaine. Ainsi, la douleur de l’enfant, et ce dès la période néonatale, est bien réelle ; et improprement traitée elle peut marquer de son empreinte le système nociceptif en développement à travers la plasticité activité-dépendante qui le caractérise et conditionner la perception douloureuse future .
Développement cognitif de l’enfant
L’enfant va successivement passer par différents stades du développement cognitif au cours de sa croissance. Sa connaissance du monde, sa relation avec autrui, sa compréhension de la douleur et de la maladie vont évoluer progressivement jusqu’à ce qu’il atteigne une pensée de type adulte, vers l’âge de douze treize ans.
L’enfant a donc un vécu de la douleur différent de celui de l’adulte. La connaissance des différents niveaux de développement cognitif de l’enfant en fonction de son âge aide le soignant à mieux le comprendre et communiquer avec lui, et donc à mieux le soigner.
Les différents types de vaccins
Il existe deux grandes catégories de vaccins : Les vaccins vivant atténués et les vaccins inactivés. Vaccins vivants atténués :Ils sont constitués de germes (virus, bactéries) vivants qui ont été modifiés par différents procédés chimiques, de façon à perdre leur pouvoir infectieux, tout en gardant leur capacité à induire une protection chez la personne vaccinée.
Nous retrouvons dans cette catégorie : le Vaccin anti-polio oral, le BCG, le ROR, la Fièvre jaune et la varicelle.
La principale propriété de ces vaccins est une très grande immunogénicité (protection immunitaire proche de celle succédant à l’infection naturelle), rapidement obtenue (dans les 10 à 14 jours) mais exposant au risque de maladie vaccinale, notamment chez l’immunodéprimé (risque réel) et la femme enceinte (risque théorique).
Vaccins inactivés :Ils ne contiennent pas d’agent infectieux vivant. Nous distinguons dans cette catégorie les vaccins à germes entiers, contenant les corps bactériens ou les particules virales dans leur totalité (hépatite A, poliomyélite) ; et les vaccins sous-unitaires, constitué d’antigènes comme des antigènes de surface (grippe saisonnière), toxines « détoxifiées » (anatoxine diphtérique ou tétanique), antigènes capsulaires polyosidiques (polysaccharides capsulaires de pneumocoque).
Ils sont capables d’induire une réponse immunitaire protectrice mais nécessitent, du fait de leur composition propre, des administrations répétées, le plus souvent l’utilisation d’adjuvants de l’immunité et des injections de rappel tout au long de la vie.
Voie d’administration des vaccins
Une désinfection locale cutanée au préalable est toujours réalisée.
Voie intra-musculaire :L’injection par voie intra-musculaire concerne les vaccins inactivés. Elle se fait au niveau du deltoïde chez l’enfant, ou de la face antéro-latérale de la cuisse chez le nourrisson, l’aiguille étant introduite perpendiculairement au plan cutané. Nous considérons que chez les nourrissons avant l’âge de la marche, l’injection se fait dans la cuisse. L’injection dans la fesse n’est pas recommandée, même chez le nourrisson, car le tissu graisseux y est épais et l’aiguille est courte : l’injection est très souvent intra-graisseuse et non intramusculaire, ce qui peut réduire l’efficacité de certains vaccins (par exemple, le vaccin contre l’hépatite B). L’injection de certains vaccins dans la fesse de nourrissons a pu être à l’origine de paralysies sciatiques. Il faut toujours éliminer soigneusement l’air de la seringue préalablement à l’injection.
Voie sous cutanée :L’injection sous-cutanée se fait dans la région du deltoïde en pinçant la peau entre le pouce et l’index et en piquant avec l’aiguille inclinée à quarante-cinq degrés la base du pli cutané ainsi formé. La voie sous-cutanée est recommandée pour les vaccins vivants atténués (rougeole, oreillons, rubéole, fièvre jaune, etc.) et optionnelle pour certains vaccins polyosidiques non conjugués, méningococciques et pneumococciques
Voie intra dermique :La voie intradermique est pratiquement réservée au BCG. Ce geste est délicat, surtout chez le nourrisson ; il doit être correctement exécuté et requiert une bonne contention. L’injection intradermique s’effectue à l’aide d’une aiguille de 0,4 à 0,5 mm de calibre (25-27 G), de dix mm de long et à biseau court et d’une seringue subdivisée en centièmes de millilitre, pour permettre de mesurer avec précision les très petits volumes. Le lieu recommandé est la face externe du bras, à l’union tiers moyen-tiers supérieur. La peau doit être bien tendue et l’aiguille doit être enfoncée tangentiellement à la peau, le biseau tourné vers le haut. Dès pénétration dans le derme (deux millimètres), on exerce une pression ferme sur le piston de la seringue pour faire pénétrer le vaccin : la résistance est un signe de réussite. Il se crée une petite zone d’œdème et la peau prend une allure gaufrée, dite «en peau d’orange», de cinq à six millimètres de diamètre (pour une injection de 0,1 ml).
Table des matières
INTRODUCTION GENERALE
GENERALITES
I. La douleur
1. Physiopathologie de la douleur
1.1Définitions
1.2 Les voies de la douleur : Système lemniscal et extralemniscal
1.3Le contrôle de la douleur
1.4Les médiateurs chimiques de la douleur
2. Composantes de la douleur
2.1Sensori-discriminative
2.2Affective et émotionnelle
2.3Comportementale
2.4Cognitive
3. Classification de la douleur
3.1Excès de nociception
3.2Neuropathique
3.3Médiée par le système nerveux sympathique
3.4Douleur psychogène
3.5Douleur idiopathique
4. Modes de douleur
4.1Douleur aigue
4.2Douleur chronique
4.3Douleur récurrente
5. Spécificités de la douleur en pédiatrie
5.1Rappels embryologiques
5.2Développement cognitif de l’enfant
5.3Mémorisation de la douleur
6. Prise en charge de l’enfant douloureux
6.1Abord et examen
6.2Evaluation de la douleur
6.2.1Autoévaluation
6.2.2Hétéroévaluation
6.3Moyens thérapeutiques
6.3.1Médicamenteux
6.3.2Non médicamenteux
II. La vaccination
1. Historique de la vaccination
1.1Définitions
1.2Enjeux de la vaccination
1.3Histoire de la vaccination
1.3.1L’immunisation au Moyen-Age
1.3.2Edward Jenner et la variolisation
1.3.3L’atténuation des microorganismes par Pasteur
1.3.4Sérothérapie et vaccins
1.3.5Le 20ème siècle
1.3.6Le 21ème siècle et les vaccins de demain
2. Principes de la vaccination
2.1 Bases immunologiques
2.1.1 Les anticorps
2.1.2 Les réactions cellulaires
2.1.3 La mémoire immunitaire
2.2 Les différents types de vaccin
2.2.1 Vaccins vivants
2.2.2 Vaccins inactivés
2.3 Les modes d’administration
3. La vaccination en France
3.1 Calendrier vaccinal
3.2 Couverture vaccinale
3.3 Réticences à la vaccination
ETUDE SUR LES PRATIQUES DES MEDECINS GENERALISTES FACE A LA DOULEUR LIEE A LA VACCINATION CHEZ L’ENFANT
MATERIELS ET METHODES
I. Design de l’étude
II. Objectif
III. Population et échantillonnage
1. Population cible
2. Population source
3. Echantillon…
IV. Recueil des données
V. Analyse statistique
VI. Aspect réglementaire
RESULTATS
I. Caractéristiques de l’échantillon étudié
II. Pratiques de vaccination
1. Avant l’injection
2. Après l’injection
III. Vaccins et douleur
IV. Ressenti sur le geste
V. Influence du profil du médecin sur ses pratiques
VI. Le constat des bonnes pratiques
VII. Remarques et anecdotes des médecins généralistes
DISCUSSION
I. Synthèse de l’état des lieux
II. Forces et limites de notre étude
III. Recommandations actuelles
1. Pratiques vaccinales
1.1Avant le geste
1.2Après le geste
2. Prise en charge de la douleur au cours de la vaccination
2.1Méthodes non médicamenteuses
2.2Méthodes médicamenteuses
IV. Le constat des bonnes pratiques
V. Freins à la mise en place des méthodes antalgiques
VI. L’amélioration des pratiques
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
Annexe 1 : Echelle EVENDOL
Annexe 2 : Calendrier vaccinal 2019
Annexe 3 : Questionnaire
LISTE DES ABREVIATIONS
SERMENT D’HIPPOCRATE
