Etude prospective sur les facteurs de risques et étiologiques associés au RCIU

DIAGNOSTIC CLINIQUE ET PARACLINIQUE

Le diagnostic se base sur la connaissance précise de l’âge gestationnel qui est fondé de la date des dernières règles, de l’échographie du premier trimestre [12] et des scores de maturation neuromorphologique. Le diagnostic posé, permettra une prise en charge adaptée de la mère et du fœtus. IV.1. Diagnostic clinique L’interrogatoire va permettre de rechercher des facteurs de risque comme une pathologie chronique ou encore des antécédents de RCIU(le risque de récidive est de 20 à 30%), c’est ce qui permettra une prise en charge précoce. Le diagnostic clinique repose sur la mesure de la hauteur utérine ; la mesure du périmètre ombilical pouvant la compléter. 

Mesure de la hauteur utérine

C’est au début des années 1970 que Leroy et al. [13] en France et Westin [14] en Suède avaient l’idée d’apprécier la croissance fœtale à partir de la hauteur utérine. Westin créa le mot « gravidogram » ; Il incluait cette mesure dans un programme de surveillance de la grossesse. La mesure de la hauteur utérine doit obéir à une technique simple mais stricte car les causes d’erreur sont nombreuses. Dans un article très complet, Engstrom et Sittler [15] détaillent les différentes techniques de mesures : On mesure grâce à un mètre ruban la distance entre le bord supérieur de la symphyse pubienne et le fond utérin sur une patiente en 9 position gynécologique, vessie et rectum vides. Le ruban est guidé par la main gauche le long de la face antérieure de l’utérus, suivant son grand axe, jusqu’au niveau du fond utérin. La manière d’arrêter la mesure au niveau du fond utérin est importante. On conduit le ruban jusqu’au fond utérin proprement dit, en laissant le ruban au contact de la peau ; le ruban est maintenu par le pouce ou par le bout des doigts ou avec le bord cubital de la main. Après avoir testé les courbes de Leroy et al. [13], dont les valeurs paraissaient trop basses, puis les courbes de Westin [15], et celles Belizan et al. [16], Fournié et al. et Steingrimsdottir et al. [17-18] ont proposé cette formule pour l’interprétation des valeurs: entre 18 et 32 semaines, la hauteur utérine doit être égale ou supérieure au nombre de SA – 4. Cette limite est très proche du 10e percentile des courbes de Belizan et al.[16], Calvert et al.[19], Quaranta et al.[20], Steingrimsdottir et al.[18], de Aziz et al. [21]. Une limite comparable est donnée par Bonnar et Reedman [22]. Un seuil défini par le nombre de SA – 3 cm est étudié par Harding et al. [23]. Ce seuil n’améliore pas le dépistage, et conduit à réaliser plus d’échographies. Cette règle sous-entend que la HU s’accroît de 1 cm par semaine jusqu’à 32 SA. Après 32 SA, la progression se ralentit et la croissance n’est plus que de 0,5 cm par semaine. Une mesure de hauteur utérine trop petite et /ou une stagnation de la hauteur utérine doivent conduire à la réalisation d’une échographie supplémentaire et une surveillance rapprochée. Ainsi la mesure de la hauteur utérine est un outil de dépistage.

Mesure du périmètre ombilical

Leroy et al. [13] et Westin et al. [14] ont été les premiers à établir des courbes de périmètre ombilical (PO). L’accroissement est de 1 cm par semaine. La mesure de 10 la hauteur utérine est supérieure en termes de sensibilité et de spécificité, dans une population à bas risque comme dans une population à haut risque. IV.2. Diagnostic échographique L’échographie est d’un intérêt majeur pour le diagnostic et la surveillance du RCIU. Elle peut aussi fournir des arguments étiologiques, hémodynamiques et peut aider à surveiller le bien- être fœtal. Les paramètres généralement mesurés sont le diamètre bipariétal, le diamètre abdominal, la longueur du fémur et le périmètre céphalique selon les références de Haldlock et al [24]. Les résultats de ces mesures doivent être comparés aux courbes de normalités indiquant selon l’âge, la valeur moyenne du paramètre et les écarts observés. En général on utilise les limites du 10e ,5e et 3e percentile pour décrire le RCIU. La courbe la plus utilisée est celle de l’AUDIPOG. L’échographie peut permettre une estimation du poids fœtal et le dépistage repose sur l’échographie du 12eSA, 22eSA, et 32eSA. En cas d’anomalies, le renouvellement d’une échographie 2 à 3 semaines plus tard pourra permettre de poser le diagnostic de RCIU [12-13]. Dans les populations à risque, la surveillance échographique est plus rapprochée. Toute constatation d’un RCIU doit entrainer une enquête clinique et paraclinique pour rechercher une étiologie. IV.3. Diagnostic par le doppler C’est l’étude de la circulation foetoplacentaire par vélocimétrie doppler qui est utile pour : – dépister le risque de faire une pré éclampsie sur une population à risque – de poser le diagnostic étiologique d’un RCIU avéré – d’être un marqueur pronostic pour aider à une éventuelle prise de décision d’extraction d’un prématuré. 11 Il existe 3 types :  Le doppler utérin La vélocimétrie Doppler des artères utérines est l’étude de la circulation placentaire versant maternelle (utero –placentaire). Elle permet l’évaluation des résistances utéro-placentaires et est caractérisée par des résistances basses et des flux diastoliques élevés qui reflètent l’hémodynamique du réseau d’aval [25].En pratique, il est réalisé au cours de l’échographie morphologique du deuxième trimestre de façon systématique chez les primipares ou en cas d’antécédent(s) de pathologie vasculaire ou de terrain vasculaire chez les multipares (hypertension artérielle gravidique, RCIU d’origine vasculaire, hématome rétro-placentaire (HRP), lupus, thrombophilie, tabagisme et toxicomanie).L’intérêt du Doppler utérin (DU) est de dépister une population à risque vasculaire en population générale. Réalisé de façon précoce, il peut permettre d’instaurer un traitement préventif en cas de Doppler utérin pathologique (par aspirine avant 20 SA) [26] bien qu’il n’existe aucune preuve scientifique de l’efficacité de ce traitement dans certains cas [16].Il permet dans une population à haut risque d’évaluer le risque fœtal, d’accroître la surveillance clinique et échographique et d’orienter les patientes vers une maternité de type III si cela est nécessaire. Il fait partie du bilan étiologique du RCIU, y compris en cas de mort fœtal in utéro(MFIU). Un Doppler utérin normal en cas de RCIU oriente plutôt vers une cause fœtale ou foetoplacentaire. Au cours du premier trimestre il a une valeur pronostique pour le devenir de la grossesse en cours, il dépisterait 25% des RCIU. Au deuxième et troisième trimestre il a une valeur diagnostic en ce qui concerne l’état du fœtus, il dépisterait alors 75%des RCIU avec un taux de faux positifs de 5 à 10% [27-28].  Le doppler ombilical Le doppler ombilical est l’évaluation du versant fœtal de la circulation placentaire (ombilico-placentaire). Il peut être mesuré dès 10, 12 SA mais sa 12 mesure semblerait n’avoir un intérêt qu’au-delà de 18, 20 SA [29] en cas de doppler utérin pathologique, d’antécédent de pathologie vasculaire ou de pathologie vasculaire pour la grossesse actuelle.  Le doppler cérébral Le doppler cérébral permet l’évaluation de la perfusion artérielle au niveau cérébral. Trois vaisseaux dont les index de résistance sont identiques, sont accessibles à la vélocimétrie Doppler : l’artère carotide interne, l’artère cérébrale moyenne (ACM) ou sylvienne et l’artère cérébrale antérieure. L’artère cérébrale moyenne est la plus utilisée en raison de son orientation qui procure une mesure fiable, elle est le vaisseau central le plus important, il représente 80% du débit cérébral de l’hémisphère. Il s’agit d’un territoire à basse résistance mais plus élevé que le territoire placentaire. On utilise surtout l’index de résistance et la vitesse systolique maximale. L’IP est également utilisé .Sa mesure n’a d’intérêt qu’en cas de doppler ombilical pathologique ou dans le cadre du dépistage et de l’évaluation de l’anémie fœtale.