Etude FAST-ACR, étude observationnelle rétrospective sur l’intérêt de la FAST
échographie

En France chaque année, 40 000 patients sont victimes d’un arrêt cardiaque extrahospitalier (ACEH) dans les études épidémiologiques. La survie rapportée est de moins de 10%(1). L’arrêt cardiaque reste une cause majeure de décès, pour lesquelles des mesures de prévention telles que la formation de la population aux gestes d’urgences est d’une importance capitale(2). Sur le plan étiologique, on peut dichotomiser les étiologies en causes cardiaques et non cardiaques. Les causes cardiaques sont les plus fréquemment retrouvées comme responsables d’ACEH. Parmi celles-ci, la maladie coronaire est, dans les pays industrialisés, prédominante dans les différentes études, en rapport avec la pandémie d’obésité aggravée par la sédentarité(3). Les causes non cardiaques sont nombreuses(4) et beaucoup moins fréquentes. Elles peuvent être circonstancielles, ou non parmi lesquelles on peut citer le traumatisme, la noyade, l’hypovolémie sur hémorragie, l’embolie pulmonaire, le pneumothorax sous tension. La connaissance du diagnostic étiologique est fondamentale pour guider la prise en charge initiale d’un ACEH, notamment pour indiquer la réalisation d’examens complémentaires (coronarographie, scanner thoracique injecté). Les examens usuels, dont l’ECG post ressuscitation, sont assez peu discriminants dans cette indication(5). En dehors des situations typiques de douleurs thoraciques associées à un sus décalage du segment ST, l’origine coronaire n’est pas certaine. La maladie coronaire étant la cause la plus fréquente, une stratégie d’angiographie coronaire immédiate et systématique serait séduisante mais n’a pas fait la preuve de sa supériorité en terme de survie(6), en dehors des situations évidente clinque et électrocardiographique. Cette stratégie peut par contre, retarder la mise en route de traitements, ayant montré un bénéfice en terme de survie, comme le contrôle ciblé de la température(7). Tout l’enjeu de la prise en charge post ressuscitation est d’arriver à obtenir un diagnostic étiologique fiable, rapide, et le moins invasif possible. L’instabilité hémodynamique, au travers du syndrome post arrêt cardiaque, rend difficile la réalisation d’examens exhaustifs à la phase initiale. En effet, chaque transport inutile peut exposer le patient à des risques iatrogènes . Jusqu’à 71% de ceux-ci comportent un évènement indésirable(8). Dans ces situations d’instabilité clinique, un examen point of care pourrait permettre de s’affranchir de ce risque. L’échographie trouve toute sa place dans cette situation. Rapide, non invasive, réalisable au lit du patient, elle fournit des éléments diagnostics importants rapidement, 3 comme démontré par Duclos et al. dans le cadre du pneumothorax(9). Ou dans le cadre de la détresse respiratoire aiguë, où elle est utilisée au moyen d’un algorithme décisionnel étiologique, comme avec le BLUE protocole(10). Ces premiers résultats pourront être complétés par des examens de référence dans un second temps. De plus, la courbe d’apprentissage est rapide, ce qui est important pour un examen opérateur-dépendant(11). Cependant, peu d’études s’intéressent à la performance diagnostique de l’échographie dans le contexte de la prise en charge de l’ACEH récupéré. Les algorithmes décisionnels sont nombreux, mais leur utilisation en clinique peu étudiée. Récemment Pyo et al.(12) ont réalisé une étude sur l’impact d’une échographie standardisée comme celle que nous étudierons, sur la mortalité des patients au cours de la prise de la réanimation cardio-pulmonaire des ACEH. Mais aucun travail actuellement ne s’intéresse à la performance diagnostique de l’outil dans la prise en charge étiologique de l’ACEH. L’objectif de ce travail est d‘étudier la performance diagnostique d’une FAST échographie modifiée dans la prise en charge étiologique de l’ACEH au moment de son admission en réanimation. 

Matériel et méthodes

Nous avons réalisé une étude mono centrique, rétrospective, observationnelle dans un service de réanimation polyvalente du Centre Hospitalier Universitaire de la Timone référent dans la prise en charge de l’ACEH récupéré. Les données collectées s’étalent sur la période de juin 2021 à septembre 2022. Critères d’inclusion Tous les patients admis pour un ACEH récupéré, âgés de plus de 18 ans, étaient incluables dans l’étude. L’échographie devait avoir lieu dans la demi-heure suivant leur admission, et ils ne devaient pas avoir d’autres examens (coronarographie, scanner) avant leur admission en réanimation. Critères de non inclusion Les patients mineurs, sous tutelle, ayant exprimé le refus de l’utilisation de leur données de santé, ou pour lesquels les données échographiques étaient manquantes n’étaient pas inclus. Les critères d’exclusion étaient les arrêts cardiaques réfractaires à l’admission. 

Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal est la performance diagnostique de l’échographie, dans la recherche de l’étiologie de l’ACEH. Les critères de jugement secondaires porteront sur l’étude spécifique de sous-populations de patients et de leurs caractéristiques : les patients correctement et incorrectement diagnostiqués par l’échographie de débrouillage. Collecte des données Les données étaient recueillies à partir de l’analyse des dossiers patients. Les caractéristiques de l’ACEH répondaient aux critères d’Utstein. Celles-ci décrivent des informations importantes, notamment sur le rythme initial et la durée de la RCP, et sont utilisés couramment dans les études sur l’ACEH. Ces critères ont l’avantage d’être simples et reproductibles. En outre, la comorbidité et la sévérité du patient ont été évaluées respectivement par le score de Charlson et l’IGS. Si un diagnostic préhospitalier était posé et notifié dans le dossier patient, il était récupéré. On notait si un ECG avait été réalisé en pré-hospitalier. Si ce n’était pas fait, on prenait le résultat de l’ECG fait à l’arrivée en réanimation. Une échographie standardisée, basée sur le protocole SESAME développé par Lichtenstein et coll.(13), est réalisée chez tous les patients admis pour ACEH dans le service en routine. Elle comprend : – une échographie pleurale antérieure (recherche d’un pneumothorax) et des sacs pleuraux à la recherche d’un épanchement liquidien. – une échographie cardiaque à la recherche d’un épanchement liquidien, d’une dyskinésie segmentaire ou globale, ou d’une hypercontractilité cardiaque. – échographie des espaces inter-hépato-rénaux et spléno-rénaux, ainsi que du cul-de-sac de Douglas. – l’échographie des veines fémorales en testant leur compressibilité. Ce protocole échographique établi dans le service, tel que décrit dans le protocole SESAME, devait durer moins d’une minute. L’échographie est réalisée avec la sonde cardiaque pour la zone cardiaque et la sonde abdominale pour le reste de l’examen. Le diagnostic étiologique supposé après échographie est noté dans le dossier et relevé sur la fiche de recueil systématique de l’étude. Ce diagnostic étiologique supposé par le clinicien s’appuie sur les éléments anamnestiques, l’ECG post-ressuscitation et 5 l’échographie à l’arrivée. Sont recueillis également des éléments cliniques déterminants comme la stabilité respiratoire et hémodynamique du patient : – Un patient stable sur le plan respiratoire a un rapport PaO2/FiO2 à la première gazométrie supérieur à 150. – Un patient stable sur le plan hémodynamique a une pression artérielle systolique supérieure à 90 mmHg sans vasopresseur.