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Analyse anatomopathologique
Le grade histologique était déterminé selon la classification de Scarff-Bloom Richardson. Le seuil de positivité des récepteurs hormonaux était fixé à 10%.
L’expression de l’antigène HER-2, évaluée en immuno-histochimie, était considérée positive en cas de surexpression. En cas de situation équivoque, la FISH permettait de conclure sur le statut HER-2.
Seul le caractère infiltrant était pris en compte pour l’évaluation de la réponse anatomopathologique sur la pièce opératoire de la tumeur.
Le GAS et les ganglions du CA étaient analysés selon les recommandations internationales. Il n’y avait pas d’analyse extemporanée du ou des GAS.
L’envahissement des ganglions axillaires était décrit selon les critères de l’AJCC : macro métastase si >2 mm, cellules métastatiques isolées si <0.2mm micro métastase entre 0.2 et 2mm. Pour un GAS métastatique, quelque soit la taille de la métastase, un CA complémentaire était réalisé. Seules les macro métastases au sein d’un CA étaient considérées comme métastatiques.
Deux groupes ont été définis selon le résultat anatomopathologique final du creux axillaire après geste axillaire: le groupe ypN0 définissait les patientes sans atteinte métastatique, le groupe ypN1 définissait les patientes avec atteinte axillaire métastatique.
La réponse pathologique complète (RPC) mammaire était définie comme l’absence de carcinome infiltrant résiduel sur la pièce opératoire, qu’il y ait ou non présence de CIS isolé. La RPC axillaire était définie comme l’absence de métastase axillaire sur l’analyse anatomopathologique finale chez des patientes ayant une atteinte cytologique prouvée avant CNA.
Définition de la réponse tumorale et axillaire en imagerie
La réponse tumorale en imagerie a été évaluée selon des critères de la classification RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors ver. 1.1) modifiés pour l’imagerie mammaire. Nous avons défini comme suit :
Une réponse radiologique complète comme la disparition complète ou quasi complète de tout signal évoquant la lésion tumorale, soit une régression tumorale de 80 à 100%. Une réponse radiologique bonne comme une régression de taille de 79 à 50%.
Une réponse radiologique partielle comme une régression de taille > 25% de la lésion cible (25-49%). Une réponse radiologique médiocre ou stable comme une régression de taille ≤ 25% de la lésion cible.
Une progression radiologique quand la lésion augmentait de taille par rapport à la lésion initiale. Les réponses tumorales et axillaires en imagerie ont été comparées entre le groupe de patientes indemnes de métastase axillaire sur l’examen anatomopathologique définitif (ypN0) et celles ayant une atteinte axillaire métastatique sur l’examen anatomopathologique définitif (ypN1).
Les facteurs prédictifs d’absence d’atteinte axillaire après CNA
Dans notre étude, l’IMC inférieur à 25kg/m² est un facteur prédictif de l’absence d’atteinte axillaire métastatique après CNA (p=0,01). Dans l’analyse multivariée, une tendance statistique persiste (p=0,065), mais ce facteur prédictif n’est pas indépendant. Peu d’études ont évalué l’impact de l’IMC sur la réponse axillaire à la CNA, et les résultats sont discordants. Kim et al., ont évalué les facteurs prédictifs de la RPC axillaire dans une cohorte rétrospective de 415 patientes ayant une atteinte axillaire prouvée par cytologie avant CNA. Trente pourcent de la population avait un IMC > 25kg/m², soit la même proportion que dans notre cohorte. Les auteurs ne retrouvaient pas d’impact de l’IMC sur la RPC axillaire (p=0,86). A l’inverse, Litton et al., à partir d’une cohorte rétrospective de 1169 patientes, ont mis en évidence que le surpoids (32% de leur population) et l’obésité (30% de leur population) étaient associés à un taux de RPC mammaire et axillaire faible (OR = 0.67; IC95% :0,45-0,99 ) . Neuhouser et al., dans une étude de cohorte américaine coordonnée par la WHI (Women’s Health Initiative) sur plus de 67 000 femmes, avaient pour but de différencier les caractéristiques des cancers du sein chez les femmes obèses par rapport à celles de poids normal. Les tumeurs de sous types RE positifs étaient plus fréquentes chez les patientes ayant un IMC > 35 kg/m² (HR=1,86 ; 95% CI 1,60–2,17, p<0,001). Or le statut négatif des RH est un facteur prédictif de la RPC axillaire, ceci pouvant expliquer la fréquence plus grande de métastases ganglionnaires axillaires après CNA chez les patientes obèses. Bonsang-Kitzis et al., mettaient aussi en évidence, à partir d’une cohorte rétrospective de 326 patientes ayant des tumeurs T1-T3,N1-3,M0 de type triple négatif, que l’IMC > 30kg/m² était associé à un sur risque de métastases axillaires (OR 2,64 ; IC95% 1,28- 5,55).
Identification des patientes ayant un creux axillaire indemne après CNA
Dans notre étude 17,6% des patientes avaient une RPC mammaire après CNA (33/187), 37,5% avaient une RPC axillaire (27/72), et 28% les deux (32/114).
Le taux de RPC axillaire que nous retrouvons est concordant avec ce que retrouvaient Schipper et al., dans leur revue de la littérature (23). La RPC axillaire était comprise entre 22 et 38,5%. Les mêmes auteurs, dans une étude multicentrique rétrospective portant sur 291 patientes, avaient pour but d’élaborer un score prédictif de la RPC axillaire. Ils retrouvaient un taux de RPC axillaire après CNA de 33,7%, un taux de RPC mammaire de 25,8%, et 17,5% des patientes avaient à la fois une RPC mammaire et axillaire.
La restadification axillaire après CNA n’est pas abordée dans les recommandations nationales et internationales. Dans notre étude, alors que 80% des patientes bénéficiaient d’une évaluation échographique du creux axillaire avant la CNA, aucune n’avait de restadification avant la chirurgie. Hieken et al., dans un essai uni centrique et prospectif incluant 272 patientes, évaluaient les performances de l’échographie, de l’IRM et du PET scanner comme outil diagnostique de la persistance de métastase axillaire après CNA. L’échographie avant la CNA avait une sensibilité de 58%, une spécificité de 70%, une VPP de 57% et une VPN de 71%. Le taux de FN de l’échographie axillaire du bilan initial chez les patientes cN0 était de 25%.
Dans notre étude des adénopathies étaient suspectées sur l’échographie avant CNA chez 60,8% des patientes. Parmi les patientes indemnes d’atteinte axillaire après curage (ypN0), 45% (39/87) avait une échographie axillaire suspecte avant la CNA. La proportion de patientes avec atteinte axillaire sur l’analyse finale (ypN1) et non identifiées en échographie axillaire avant CNA était de 16,4%. Dans notre étude l’échographie avant CNA avait une sensibilité pour la détection des métastases sur l’analyse finale de 83% (51/61) et une spécificité de 55% (48/87).
Lorsque des adénopathies sont suspectée sur l’échographie axillaire avant la CNA, il est recommandé de réaliser une cytoponction ganglionnaire sous guidage échographique. La cytoponction ganglionnaire a une sensibilité de 75% (IC95% : 67,6-81,1) et une spécificité de 98,5% (IC 95% : 97,3-99,1). Parmi les 22 patientes de notre étude ayant eu une cytoponction négative avant la CNA, sept avaient une atteinte axillaire métastatique après CNA, soit 31,8% de faux négatifs, donc des patientes classées à tort pN0 avant CNA.
Table des matières
Introduction
Matériel et méthodes
1. Population
2. Recueil des données
3. Paramètres étudiés
4. Analyse anatomopathologique
5. Définition de la réponse tumorale et axillaire en imagerie
6. Objectifs de l’étude
7. Analyse statistique
Résultats
1. Caractéristiques de la population et stratégie thérapeutique
2. Bilan d’imagerie avant et après CNA
3. Résultats anatomopathologiques
4. Facteurs prédictifs de la réponse pathologique complète axillaire
a) Analyse univariée des facteurs prédictifs
b) Analyse multivariée
5. Création du modèle
6. Validation interne par bootstrapping
Discussion
1. Identification des patientes ayant un creux axillaire indemne après CNA
2. Les facteurs prédictifs d’absence d’atteinte axillaire après CNA
3. Notre modèle prédictif de probabilité de non atteinte axillaire après CNA
4. Points forts et limites de notre étude
Conclusion
Références
Annexes
