Étude de l’entéro-IRM dans l’évaluation de l’inflammation colique au cours de la maladie de Crohn

 Les patients

Nous avons conduit une étude rétrospective, monocentrique de mars 2009 à septembre 2015 au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Rouen. Tous les patients majeurs ayant bénéficié sur cette période d’une entéro-IRM et d’une coloscopie réalisées dans un intervalle de moins de 6 mois ont été inclus. Plusieurs entéro-IRM pouvaient être sélectionnées chez un même patient à condition d’avoir des coloscopies différentes pour chacune des IRM, toujours dans un délai inférieur à 6 mois. Les caractéristiques suivantes ont été recueillies pour chaque patient : – L’âge – Le sexe – Les antécédents de chirurgie – Les traitements en cours lors de la réalisation de l’entero IRM – Les symptômes présents au moment de l’IRM – Les caractéristiques de la maladies selon la classification de Montréal (Annexe 4) (40) : o L’âge au diagnostic de la maladie : moins de 16ans, entre 17 et 39ans et supérieur à 40ans o La localisation : iléale terminale, colique, iléo colique, et atteinte du tractus supérieur (en amont du 1/3 distal de l’iléon) o Le phénotype connu selon la dernière évaluation : forme non sténosante et non fistulisante, forme sténosante, forme fistulisante et l’atteinte périnéale.

Coloscopie

Recueil de données

Les données de coloscopie étaient recueillies sur le système informatique CDP2 ou dans les dossiers médicaux du CHU. Nous avons inclus les coloscopies totales et les rectosigmoïdoscopies. Lorsque les informations étaient incomplètes notamment lors des coloscopies réalisées en dehors du CHU, les centres extérieurs étaient contactés afin de récupérer les comptes rendus d’examen. En cas de données insuffisantes, ou si le patient n’était pas retrouvé dans le système informatique, les patients étaient exclus de l’étude. Si le patient avait réalisé plusieurs coloscopies, nous sélectionnions l’examen réalisé à la date la plus proche de l’entéro-IRM quelque soit la longueur de l’examen. Dans la majorité des cas, les indications des coloscopies étaient la recherche des signes d’activité de la maladie orientés par les symptômes, ou dans le cadre d’une surveillance programmée à la recherche de dysplasie ou d’une surveillance post opératoire après 6 mois à 1 an d’une chirurgie pour vérifier les lésions et adapter les traitements.

Segmentation digestive

Actuellement le seul score endoscopique parfaitement validé de façon prospective est le Crohn’s Disease Endoscopic Index of severity (CDEIS) et l’Iternational Organization of inflammatory Bowel Disease (IOBD) recommande son utilisation en première intention dans les études où l’activité endoscopique de la maladie doit être utilisée comme critère de jugement (41). 30 Dans ce score le colon est séparé en 5 segments : – Iléon : zone 1 – Cæcum et colon droit : zone 2 – Colon transverse : zone 3 – Colon gauche et sigmoïde : zone 4 – Rectum : zone 5 Dans notre étude, nous ne cherchions qu’à analyser la partie colique, donc nous avons séparé le caecum du colon droit pour garder une analyse en 5 segments soit : – Caecum – Colon droit – Colon transverse – Colon gauche et sigmoïde – Rectum 3) Lésions élémentaires Pour chaque segment, nous avons analysé les lésions de la maladie de Crohn définies selon les lésions élémentaires du score du CDEIS (42) (43) (44). Figure 1 : Segmentation digestive selon le CDEIS Figure 2 : Segmentation colique dans l’étude 31 Les lésions actives : – Lésion non ulcérée : o L’érythème : doit être franc et contraster avec la muqueuse avoisinante. Figure 3 : Exemple d’un érythème o Lésion aphtoïde : définie endoscopiquement par une lésion dont le centre blanc est inférieur à 5 mm de diamètre, avec halo érythémateux sans perte de substance Figure 4 : Exemple de lésions aphtoïdes – Lésions ulcérées : profondes ou superficielles o Ulcération profonde (ou creusante) : définie endoscopiquement par une rupture nette de niveau par rapport à la muqueuse périphérique ou des striations visibles dans le fond de l’ulcération ou des décollements muqueux ou des ulcérations en puits. Figure 5: Exemple d’ulcération profonde o Ulcération superficielle : correspondent à toute ulcération dont la définition ne correspond ni à une érosion aphtoïde ni à une ulcération profonde comme définies précédemment. Figure 6: Exemple d’ulcération superficielle – Sténose : définie comme une réduction de calibre de la lumière digestive rendant impossible ou difficile le franchissement de la zone rétrécie par un coloscope adulte. Elles peuvent être d’allure inflammatoire ou fibreuse. Figure 7 : Exemple de sténose inflammatoire – Fistule : définie endoscopiquement comme un orifice bien limité, profond, dont le fond ne peut être vu, productif (issue de matière ou de pus) ou pour lequel l’endoscopiste suspecte une communication avec un autre organe 34 Les lésions cicatricielles : – Pseudo-polypes : séquelles hypertrophiques d’ulcérations superficielles ou profondes cicatrisées, de taille variable, pouvant réaliser des ponts muqueux allant d’une paroi colique à l’autre. Figure 8: Exemple de pseudo-polypes (a) Pseudo polype cicatriciel (b) Ponts muqueux 35 C) Les entéro-IRM 1) Recueil de données Pour distendre le grêle, les patients devaient venir à jeun et ingérer par voie haute en une demiheure environ, 1litre de polyéthylène Glycol (PEG) ou de soluté équivalent. Aucun lavement ni distension digestive basse n’était réalisé. Les entéro-IRM ont toutes été réalisées au CHU de Rouen, sur deux IRM 1,5 Tesla selon le même protocole et utilisant les séquences Coronale FIESTA, coronale FIESTA dynamique après injection d’antispasmodique, diffusion B0-B600, coronale FIESTA FS, axiale FIESTA coronale T2 SSFSE, axiale T2 SSFSE et séquences T1 sans et avec injection de GADOLINIUM. Certaines techniques comme les séquences de diffusion sont plus récentes (45) et se sont développées pendant la période d’inclusion et n’étaient pas réalisées en pratique courante sur les examens avant octobre 2011. Les entéro-IRM étaient relues en aveugle par un sénior expérimenté de radiologie. La qualité de l’examen était notée sur 3points : 1=mauvaise, 2=médiocre, 3=bonne. Une grille d’évaluation pour le recueil de données était utilisée qui individualisaient les segments coliques et les différentes lésions élémentaires pour chacun d’entre eux.