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Formes cliniques
Tétanos néonatal
Le tétanos néonatal reste une maladie fréquente et grave dans les pays en voix de développement avec un taux de mortalité supérieur à un décès pour 1000 naissances vivantes .
La porte d’entrée peut être
– Ombilicale : la contamination ombilicale peut être :
• Immédiate : due aux contacts directs du nouveau-né avec la terre ou à la section du cordon ombilical par un instrument souillé lors de pratiques rituelles.
• Secondaire et plus tardive : le pansement ombilical en est responsable et sa nature est fonction des coutumes rituelles des ethnies. Elle peut se faire aussi, pour les enfants nés en maternité dès le retour à domicile.
– La percée des oreilles,
– Une dermatose infectée,
– Une circoncision précoce .
– Période d’incubation : dix-neuf jours en moyenne. Chez un nouveau-né jusqu’ici bien portant apparaissent des pleurs incessants avec agitation, suivi au bout de quelques heures par l’installation du trismus. Celui-ci ne se présente pas d’emblée comme la classique contracture invincible et permanente des masséters ; c’est d’abord une difficulté à la préhension de la tétine ou du bout du sein, que le nouveau-né saisit avec avidité pour le quitter rapidement en rejetant la tête en arrière. Parfois c’est la longueur de la tétine ou le pincement serré du mamelon, souvent suivi de fausses routes alimentaires, qui inquiètent la maman. Pleurs, refus ou difficulté à téter et trismus signent le début de la maladie qui se complétera en 24 heures ou 48 heures. Le trismus, souvent difficile à apprécier à cet âge est le signe le plus spécifique.
– Période d’état
– La contracture est généralisée, exagérant l’hypertonie physiologique du nouveau-né. Le malade repose sur le dos, jambe et bras demi fléchis décollés du plan du lit, poings fermés, les doigts repliés sur le pouce. Les muscles du visage sont tendus, le front plissé les sourcils froncés, les yeux sont le plus souvent fermés .Si l’on prend le nourrisson dans la paume de la main largement ouverte, le corps reste horizontal, sans chute de la tête, en état permanent de rigidité. Des spasmes toniques se greffent sur ce fond de contracture et l’exagèrent ; ils envahissent progressivement tout le corps y compris les petits muscles, comme en témoigne la flexion fréquente des orteils .Parfois dans les formes les plus graves, ces spasmes réalisent une attitude de décérébration, les quatre membres étendus. L’atteinte des muscles respiratoires entraine une respiration rapide et superficielle. Une apnée passagère ou mortelle est toujours à redouter pendant ces crises. Bradycardie et cyanose sont habituelles lorsque le spasme se prolonge.
– La crise paroxystique dure de quelques secondes à une demiminute, puis se ressoude lentement. S’il y a eu une apnée, la respiration reprend difficilement, entrecoupée de pauses, avant de retrouver un rythme normal. Entre les crises, le fond de contracture persiste. D’autres signes peuvent être notés :
• Parfois de brèves crises cloniques apparaissent entre les paroxysmes ou au plus fort de ceux-ci ;
• La température est variable : voisine de la normale dans la moitié des cas, elle se situe avec la même fréquence entre 38°c et 39,5°c, sans causes infectieuses surajoutées ; une franche hyperthermie (41°c et plus) se rencontre parfois, témoin de l’immaturité des centres régulateurs : elle est de très mauvaise pronostique.
Au début de la maladie quelques affections peuvent être source d’erreur
– La méningite néonatale : au début le tableau clinique associe hypertonie, convulsions et adynamies entrainant un refus de téter. Il n’y a pourtant pas de trismus vrai. De toute façon la ponction lombaire faite au moindre doute rectifie le diagnostic.
– L’hémorragie cérébro-méningée : elle survient volontiers dans un contexte de souffrance cérébrale néonatale et les troubles sont plus précoces .S’il existe souvent des épisodes hypertoniques, cela survient le plus souvent sur un fond d’hypotonie. Là encore, la ponction lombaire et l’échographie transfontanellaire font le diagnostic.
– La tétanie néonatale : elle comporte des convulsions, une hypertonie et une hyperexcitabilité neuromusculaire. Il peut même exister des spasmes faciaux évoquant le trismus. Le dosage de la calcémie fait le diagnostic
Formes Généralisées
Forme fruste
Elle est relativement fréquente, et survient chez le sujet anciennement vacciné n’ayant reçu aucun rappel. L’incubation est longue ; les crises paroxystiques sont peu fréquentes, peu intenses et le trismus est souvent le seul signe clinique. Cette forme peut s’aggraver à tout moment (d’où une surveillance systématique en réanimation).
Forme suraiguë
L’incubation est courte, le décès est rapide en raison de paroxysmes subintrants incontrôlables.
Formes Localisées
Tétanos céphalique de Rose
La porte d’entrée est faciale, il associe une contracture faciale avec une paralysie faciale périphérique du coté de la porte d’entrée ; il peut se généraliser.
Le Tétanos ophtalmoplégique de Worms
Il est rare mais très grave. Il se traduit par une atteinte du 3ème (diplopie interne), 4ème (ptosis) et 6ème (diplopie externe) paires crâniennes. La porte d’entrée est orbitaire [26].
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