ETUDE DE LA FAISABILITE DE L’UTILISATION DES TESTS DE DIAGNOSTIC RAPIDE DU PALUDISME

Le vecteur

Le paludisme est transmis à l’homme par les moustiques qui sont des insectes diptères nématocères de la famille des Culicidae et de la sous famille des Anophelinae. Il existe plus 400 espèces d’anophèles dont 60 sont vecteurs du paludisme. Certaines sont zoophiles mais les espèces les plus redoutables sont celles qui sont anthropophiles. L’anophèle femelle est un moustique au vol silencieux, elle pique la nuit généralement entre 23h et 4h du matin ; des piqûres peuvent survenir plus tôt (dès 18h –19h). La reproduction des anophèles exige du sang pour la maturation des ovaires, de l’eau et de la chaleur. La femelle fécondée ne peut pondre qu’après un repas sanguin pris sur l’homme ou sur l’animal. Durant cette période, ses follicules ovariens se développent rapidement. Le cycle «gonotrophique» qui va du repas sanguin à la ponte puis à la recherche d’un nouvel hôte va durer 48 à 72 heures en moyenne en zone tropicale. Les gîtes de ponte varient selon l’espèce anophélienne : collections d’eaux permanentes ou temporaires, claires ou polluées, douces ou saumâtres, ensoleillées ou ombragées. Anopheles gambiae ss (saison des pluies) et Anopheles funestus (saison sèche) constituent les espèces les plus retrouvées au Sénégal.

Mode de contamination

Le paludisme est transmis par la piqûre de l’anophèle femelle. Il faut signaler la possibilité de transmission congénitale, transfusionnelle ou de 18 contamination accidentelle chez le personnel médical manipulant du sang parasité. Ces modalités ne jouent aucun rôle épidémiologique. 3.4. Réservoir de virus Il est constitué par l’homme malade ou infecté ainsi que l’anophèle femelle. Néanmoins pour Plasmodium malariae, le chimpanzé a été trouvé naturellement infecté et constitue également un réservoir animal potentiel en Afrique

Facteurs favorisants 

Facteurs physiques

• La température : D’une importance capitale pour le cycle sporogonique, elle varie selon l’espèce plasmodiale : ƒ Pour Plasmodium malariae, Plasmodium ovale, la température minimale est de 15°C ; ƒ Pour le Plasmodium falciparum la température minimale varie entre 20-25°C • Une forte pluviométrie entraîne une prolifération des gîtes larvaires occasionnant une augmentation de la transmission en période hivernale • L’altitude : Elle est corrélée avec la température et l’humidité. Les plasmodiums ne se développent pas dans les zones ou l’altitude est inférieure à 200m. 

Facteurs socioéconomiques

• Les migrations de populations venant de zones endémiques peuvent constituer un risque non négligeable. • L’urbanisation avec l’élaboration de fosses et de caniveaux à ciel ouvert et non entretenus ainsi que les travaux de voirie peuvent être très productifs d’anophèles.  • La promiscuité, les mauvaises conditions d’habitation notamment avec une cohabitation entre familles et eaux stagnantes de même qu’un faible niveau d’éducation constituent un risque de morbidité palustre quel que soit le contexte épidémiologique. 

Facteurs d’ordre individuel

• L’âge : Les enfants de moins de 5 ans sont les plus exposés car n’ayant pas développé une immunité de prémunition. • La grossesse : Le paludisme est considéré comme grave chez la femme enceinte car elle est généralement anémiée avec de faibles défenses immunitaires. • La profession : Les riziculteurs, les maraîchers, les agriculteurs et les personnes travaillant près des gîtes larvaires sont les plus exposés aux piqûres d’anophèles. 3.6. Réceptivité de l’homme (1 ,2 ,32) Il n’y a pas d’immunité naturelle, tous les hommes sont réceptifs quels que soient l’âge, le sexe ou la race. 

Résistance innée

• Particularité de membrane érythrocytaire L’absence d’antigènes érythrocytaires du groupe DUFFY est un facteur de résistance innée contre le paludisme à Plasmodium vivax. En effet, ces antigènes qui sont situés à la surface des hématies sont associés à des déterminants constituants des récepteurs spécifiques pour l’adhésion puis la libération des mérozoites. C’est pourquoi il y a une extrême rareté du paludisme à Plasmodium vivax chez les sujets dépourvus de ces antigènes. 20 • Facteurs intra érythrocytaires Certaines maladies peuvent être en cause telles que les hémoglobinopathies (S, C, E, F, béta thalassémie) et certains déficits en enzymes par exemple le déficit en glucose 6 phospho deshydrogénase (G6PD). • Etat nutritionnel La carence en vitamine E entraînerait une lyse prématurée des globules rouges libérant les mérozoîtes immatures. Ces derniers sont alors incapables de parasiter de nouvelles hématies. 3.8. L’immunité anti palustre L’immunité acquise au cours du paludisme est très spéciale par rapport aux autres maladies transmissibles. En effet il ne s’agit pas d’une immunité totale définitivement protectrice, stérilisante mais plutôt d’une immunité coexistante avec un certain degré de parasitémie et qui n’interdit pas la ré infestation. Elle est observée chez les sujets vivants en zone d’endémie d’ou son nom de «prémunition ». Elle peut être humorale ou cellulaire. • L’immunité humorale Les anticorps plasmodiaux (IgM et IgG) apparaissent rapidement après infestation et inhibent la pénétration des mérozoites dans de nouvelles hématies. • L’immunité cellulaire Elle résulte d’actions multiples des macrophages, des lymphocytes et de la rate : ƒ La phagocytose par les macrophages est augmentée ; ƒ Les lymphocytes T circulants jouent un rôle qui ne se limite pas à leur activité d’aide aux lymphocytes B dans la production des anticorps circulants ;  ƒ La rate retient les hématies parasitées et les parasites libres par un phénomène de «traping»

Faciès épidémiologique

Un faciès ou strate est un ensemble de régions ou les conditions géographiques et climatiques imposent un mode de transmission se traduisant par un certain niveau d’endémie de la parasitose et une incidence particulière dans ses manifestations cliniques. On peut considérer certaines strates épidémiologiques suivantes en Afrique subsaharienne : • Strate équatoriale : Elle recouvre les régions forestières et les savanes humides post forestières. La transmission du paludisme est intense et s’étale tout au long de l’année. La prémunition s’installe à partir de 5 ans. La morbidité palustre représente 30 à 40% des cas fébriles et les adultes sont peu touchés. • Strate tropicale : Il s’agit de savanes humides et semi-humides. Le paludisme est stable avec une transmission régulière, saisonnière longue dépassant parfois 6 mois. La prémunition apparaît vers l’âge de 10 ans. La morbidité palustre est de l’ordre de 30 à 50% des cas de pathologies fébriles. Elle peut dépasser 80% en saison des pluies. Les adultes sont moins touchés. • Strate sahélienne : Elle concerne les savanes sèches et les steppes. La prémunition du paludisme est en recrudescence saisonnière et est longue à apparaître ; La morbidité palustre y est faible. • Strate montagnard et désertique : Le paludisme y est instable ; L’immunité faible provoque des épidémies violentes. Ces différents faciès peuvent être localement modifiés par les cours d’eau, les reliefs et les sols.  • cas particulier : Le paludisme urbain En Afrique, le paludisme est une endémie essentiellement rurale. En milieu urbain, la transmission est globalement beaucoup plus faible qu’en milieu rural ; cela explique le niveau d’immunité plus faible des populations urbaines. On assiste depuis quelques années à une urbanisation accélérée. De plus en plus des sujets naîtront et vivront en permanence dans les villes où la transmission est faible voire nulle ; ils n’acquerront pas d’immunité de prémunition. Ils s’infecteront essentiellement à l’occasion de brefs séjours en zones rurales et pourront développer, quel que soit l’âge, des formes graves de paludisme.

Indicateurs épidémiologiques

Ces indicateurs permettent d’apprécier l’intensité de la transmission ainsi que la fréquence du paludisme dans une région donnée. • Indice plasmodique : C’est le pourcentage de sujets examinés présentant des hématozoaires dans le sang après examen microscopique. • Indice splénique : C’est le nombre de splénomégalies par rapport à 100 sujets examinés. C’est surtout en s’appuyant sur ce dernier indice et sur l’indice plasmodique chez les enfants de 2 à 9 ans que le paludisme a été classé en régions. Ces 2 indices permettent de caractériser un niveau d’endémicité : ƒ Hypo endémique : 1175 et IP>75%. Des enquêtes séro immunologiques permettent également d’évaluer les taux d’anticorps par tranche d’âge et de suivre leurs variations saisonnières. Leur 23 valeur est plus grande que celle de l’indice splénique car il existe de multiples causes de splénomégalie tropicale. • Indice sporozoitique et ookystique C’est le pourcentage d’anophèles femelles d’une espèce donnée chez lesquelles une dissection faite dans les 24 h après la capture présente respectivement des sporozoites dans les glandes salivaires et des oocystes sur la paroi de l’estomac.

Notion de seuil de pathogénicité

Tous les sujets sont des porteurs de parasites à un moment donné en zone de forte endémie. Et parmi cette population, seule une petite fera un accès palustre symptomatique avec une parasitémie élevée le plus souvent. Un paludisme grave avec Plasmodium falciparum n’est visible qu’à partir d’une certaine charge parasitaire. Cependant, il est difficile de calculer les seuils de pathogénicité, car ils varient en fonction du niveau d’immunité de l’âge, de la réceptivité individuelle ou familiale et de l’importance de la transmission. En zone lagunaire, ce seuil est à 3000 parasites par microlitre par Chippaux et collaborateurs. En forêt, il serait de 10000 parasites par microlitre. Au Sénégal, Trappe et Rogier l’ont estimé à Dielmo en zone holoendémique ; il est variable en fonction de l’âge avec 34500 trophozoites par microlitre chez les enfants de 1 an et 3000 parasites par microlitre chez les sujets de plus de 50 ans.