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Étude bi-centrique comparative à propos de la prise en charge optimale de la cholécystectomie ”à froid”
Matériels et méthodes
Centres et patients
Les données des patients ayant bénéficiés d’une cholécystectomie « à froid » ont été collectées dans deux centres à objectif de santé publique distinct. Le Centre Hospitalier Henri Duffaut (CHA) est situé à Avignon et prend en charge un bassin de population de 600 000 habitants en tant qu’établissement référent du Groupement Hospitalier du Vaucluse. Il comprend un service de chirurgie digestive composé de cinq chirurgiens (quatre séniors et un assistant des hôpitaux). Il y est pratiqué une activité de chirurgie générale (oncologie, paroi, pathologies bénignes et fonctionnelles, bariatrie, proctologie, etc.) associée à un secteur de chirurgie digestive d’urgence. L’Institut Paoli-Calmettes (IPC) est un Centre Régional de Lutte Contre le Cancer basé à Marseille, au sein duquel l’activité du service de chirurgie digestive est axée essentiellement, mais non exclusivement, sur la cancérologie. Cet établissement comprend onze chirurgiens hyper-spécialisés en chirurgie oncologique hépato-bilio-pancréatique, colo-rectale, et oeso-gastrique (au total, huit séniors et trois assistants) mais peut aussi réaliser des actes de chirurgies non oncologiques telle que la cholécystectomie : soit en urgence pour des cholécystites aigües chez des patients en cours de chimiothérapie, soit « à froid » chez des patients désirant être pris en charge sur ce centre. Du fait d’une fréquence de réalisation très différente, les données ont été recueillies de manière rétrospective à l’IPC de janvier 2017 à juin 2019, et de façon prospective au CHA de mai à août 2019. L’ensemble des cholécystectomies programmées pour lithiase vésiculaire symptomatique ont ainsi été inclues dans cette étude ; celles réalisées en urgence ont été exclues ainsi que celles pour suspicion de cancer de la vésicule biliaire.
Cholécystectomie
En fonction des antécédents du patient, de ses conditions de vie, de l’organisation du centre, et de la préférence du chirurgien, la cholécystectomie pouvait être réalisée en ambulatoire ou au cours d’une hospitalisation. La voie d’abord était laissée à l’appréciation du chirurgien (laparotomie ou laparoscopie) de même que le type d’insertion du premier trocart (open-cœlioscopie ou non) et le nombre de trocart en cas de laparoscopie. La cholécystectomie était menée de façon antérograde en laparotomie et de façon rétrograde en laparoscopie. En fin de procédure, un drainage pouvait être laissé en place mais pas de façon routinière.
Critères étudiés
Au CHA, un questionnaire a été mis à disposition des chirurgiens afin de colliger les éléments de manière prospective. A l’IPC, les dossiers médicaux informatisés, provenant du logiciel Hôpital Manager, ont permis de réaliser la base de données. Les éléments démographiques (âge, sexe), la date opératoire, le type d’opérateur (chirurgien sénior ou assistant), les antécédents de laparotomie ainsi que les antécédents biliaires (aucun, cholécystite, pancréatite aigüe, angiocholite) avec le délai entre la survenue de la pathologie biliaire et la prise en charge au bloc opératoire ont été colligés. Les critères chirurgicaux rassemblaient la proportion de geste cœlioscopique, la réalisation d’une « open » cœlioscopie, le nombre de trocarts nécessaires, la difficulté du geste appréciée par le chirurgien selon trois niveaux, l’effraction de la vésicule, le taux de conversion en laparotomie, la réalisation d’une cholangiographie, la durée opératoire et les complications chirurgicales (selon Dindo-Clavien) ont été notés. Enfin, le taux de geste en ambulatoire prévu et finalement réalisé, la durée d’hospitalisation le cas échéant et le taux de ré-hospitalisation ont été analysés. 6
Statistiques
Les variables quantitatives sont exprimées sous forme de médiane (avec les données extrêmes) ou de moyenne avec écart-type. Les variables qualitatives sont rapportées sous formes de nombres avec la proportion correspondante. Le test t de Student a été utilisé pour la comparaison des variables quantitatives ; le test exact de Fisher a été utilisé pour la comparaison des variables qualitatives. Après analyse univariée, les critères ayant une valeur de P<0,05 ou cliniquement pertinents ont été inclus dans une analyse multivariée afin d’identifier les facteurs indépendants limitant une prise en charge en ambulatoire des cholécystectomies programmées
Introduction |
