Etude anatomique par la dissection des nerfs iliohypogastrique et ilio-inguinal

Les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal sont des branches terminales du plexus lombaire . Ils se détachent tous deux et successivement du bord supérieur de L1, juste après l’anastomose que T12 envoie vers L1 (le nerf ilio-hypogastrique peut parfois naitre directement de T12) [4, 5]. Les deux nerfs suivent un trajet parallèle, oblique en bas et en dehors, vers la crête iliaque avant de gagner la paroi abdominale antérieure et de se diriger, parallèlement au ligament inguinal, vers le tubercule pubien. Le nerf iliohypogastrique comporte un petit contingent de fibres motrices alors que le nerf ilio-inguinal est purement sensitif [5]. Ils prennent en charge l’innervation sensitive de la peau de la partie basse de la paroi abdominale antérolatérale, du pli inguinal et du haut de la cuisse, des grandes lèvres ou du scrotum et de la face latérale de la cuisse [6, 7]. L’anatomie des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique présente de nombreuses variations anatomiques qui peuvent avoir une grande importance chirurgicale [8], mais leur incidence sur les techniques de bloc est virtuellement nulle, même lorsque le nerf ilio-inguinal fusionne avec la branche génitale du génito-fémoral, car l’espace de diffusion aponévrotique, limité en surface par l’aponévrose du muscle oblique externe, n’est pas modifié [5]. Leur situation superficielle dans leur partie distale les expose à des risques de lésions diverses, lésions à l’origine de névralgies bien connues des chirurgiens [7]. Les différentes études statistiques donnent une prévalence entre 3 et 8% d’apparitions de névralgies inguinales après une chirurgie au niveau abdomino-pelvien, notamment les cures de hernies inguinale et crurale [9]. La lésion du nerf ilio-inguinal semble être présente chez 3% des patients opérés de hernie inguinale [9]. Elle peut exister aussi sur des cicatrices de type Pfannenstiel ou même lors de la mise en place de plaques par cœlioscopie. Les lésions des nerfs ilio-hypogastriques semblent plus fréquentes lors des chirurgies du type accouchement par césarienne ou les chirurgies au niveau de l’aorte abdominale [9]. La compression des nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal a été évoquée au niveau de la paroi abdominale au contact de l’oblique interne et du transverse de l’abdomen lors de la grossesse [10]. Plusieurs études anatomo-cliniques ont été réalisées pour tenter une explication physiopathologique des neuropathies spontanées chroniques des nerfs iliohypogastrique et ilio-inguinal, notamment dans le cadre des « hernies du sport » et des neuropathies inguinales de striction [11]. Les douleurs post-opératoires dans les cures de hernie ne sont pas négligeables voire très gênantes parfois [12].

Le nerf ilio-hypogastrique

Le nerf ilio-hypogastrique nait de la branche antérieure de L1, il émerge du muscle iliopsoas en arrière et latéralement et se dirige obliquement en bas et en dehors, sous le douzième nerf intercostal (nerf subcostal), passant à la face antérieure du muscle carré des lombes [16, 17]. Il perfore le transverse à 3 ou 4 cm du bord externe du carré des lombes, donne un rameau à destinée fessière et se divise en deux branches [18] : une branche abdominale et une branche génitale

La branche abdominale chemine entre transverse et oblique interne et s’anastomose avec les derniers nerfs intercostaux [18]. Elle est destinée aux téguments de l’hypogastre et aux muscles larges et droits de l’abdomen, y compris les muscles crémasters (d’où les racines L1 et L2 testées lors du réflexe crémasterien) [7].

La branche génitale perfore l’oblique interne près de l’épine iliaque antérocraniale et chemine à la face profonde de l’oblique externe, parallèle au cordon et très proche de lui. Elle quitte le canal inguinal au niveau de l’orifice inguinal superficiel et se distribue aux téguments de la région crurale du pubis et du scrotum [18].

Le nerf ilio-inguinal 

Le nerf ilio-inguinal, possède la même racine que le nerf ilio-hypogastrique, à savoir la branche antérieur de L1, ainsi que le même trajet et les mêmes rapports [4,7].

Il manque dans 25% des cas [18]. Il suit un trajet parallèle au précédent, un peu au-dessous de lui [18]. Habituellement plus mince, le nerf ilio-inguinal traverse le muscle oblique interne un peu plus médialement (et plus bas) que le nerf iliohypogastrique, pénétrant ainsi dans l’espace de diffusion situé au-dessous de l’aponévrose superficielle du muscle oblique externe. Il pénètre ensuite dans le canal inguinal, où le rejoint la branche génitale du nerf génito-fémoral, et gagne, selon le cas, le bord inférieur du cordon spermatique ou du ligament rond de l’utérus [5].

Le nerf ilio-inguinal perfore le muscle transverse puis se divise en 2 branches [19] :
– Une branche abdominale qui se distribue essentiellement aux muscles larges et droits de l’abdomen.
– Une branche génitale qui accompagne en avant et en dehors, le ligament rond chez la femme et le cordon spermatique chez l’homme, puis réapparait au niveau de l’orifice superficiel du canal inguinal où elle va donner des branches aux téguments de la partie supéro-interne de la racine de la cuisse, du pubis et de la grande lèvre ou de l’hémi scrotum correspondant [19].

Les rapports

Les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal possèdent les mêmes rapports [20].

Rapports à l’émergence

Emergeant de la face superficielle du muscle oblique interne, les nerfs iliohypogastrique et ilio-inguinal répondent :
• en arrière et latéralement : aux muscle oblique interne et iliopsoas,
• en haut et en dedans : au muscle carré des lombes, puis perforent le muscle transverse pour gagner la région hypogastrique.
• en dehors : au ligament inguinal,
• en haut et en dehors : à l’épine iliaque antéro-craniale.

Rapports dans le canal inguinal

Rapports avec les parois du canal :
• en avant : la paroi antérieure, constituée essentiellement par l’aponévrose du muscle oblique externe, avec 2 zones de résistance différentes :
– latérale, solide, formée par la superposition des 3 muscles larges,
– médiale, plus faible, constituée uniquement par l’aponévrose du muscle oblique externe (piliers latéral et médial).
• en arrière : la paroi postérieure avec 2 zones de résistance différentes :
– une zone médiale résistante, et comportant 4 plans superposés d’avant en
arrière : le pilier postérieur du muscle oblique externe, les tendons de terminaison des muscles oblique interne et transverse, le tendon conjoint, l’expansion latérale du tendon de terminaison du muscle droit et le fascia transversalis.
– une zone latérale, mince, constituée exclusivement par le fascia transversalis, renforcé latéralement par le ligament inter-fovéolaire et en bas par la bandelette ilio-pubienne.

Ces formations délimitent donc une zone de faiblesse où s’engagent les hernies inguinales directes.
• en haut : la paroi supérieure, constituée par le bord inférieur des muscles oblique interne et transverse (le tendon conjoint), se recourbant ensuite vers le bas pour passer en arrière du cordon.
• en bas : la paroi inférieure, constituée par la partie médiale de l’arcade inguinale, renforcée en arrière par la bandelette ilio-pubienne et vers la ligne médiane par le ligament lacunaire.