ÉTAT DE L’ART DE LA CHIRURGIE OTOLOGIQUE ET SINUSIENNE

Le robot porte-endoscope doit agir dans un environnement anatomique bien particu- lier, celui de l’oreille et du massif facial, incluant les sinus et fosses nasales. Cette anato- mie est relativement complexe, et présente des rapports avec des structures importantes à connaître et à respecter. Pour répondre à ces questions, la première partie exposera l’anatomie de l’oreille (2.2), puis les principes de la chirurgie de l’oreille (2.3), sous microscope et plus récemment sous endoscope. La seconde partie étudiera, de la même manière, l’anatomie du massif facial (2.4) puis la chirurgie des sinus (2.5), le plus souvent endoscopique. L’oreille est un organe sensoriel permettant l’audition et l’équilibre. Pour entendre, l’oreille doit être capable de capter le son, de le transmettre à l’organe récepteur et de le traduire en signaux électriques à destination du cerveau. Ces trois mécanismes sont respectivement assurés par les trois parties de l’oreille, représentés Figure 2.1 : l’oreille externe, moyenne et interne. L’oreille externe est composée du pavillon et du conduit auditif externe (CAE) : elle capte le son et aide à la localisation spatiale du son. L’oreille moyenne est composée de la membrane tympanique et des osselets : le malleus (marteau), l’incus (enclume) et le stapes (étrier). L’oreille moyenne permet de transmettre la vibration du son à l’oreille interne. L’oreille interne est composée de la cochlée et du vestibule, et permet la transduction du signal mécanique en signal électrique. L’espace de travail concernant la chirurgie endoscopique comprendra le CAE et la caisse du tympan ; nous détailleront donc plus précisément l’anatomie de l’oreille externe et moyenne, sans insister sur l’anatomie de l’oreille interne.

recouverte de poils. Le derme contient des glandes sébacées. Le tissu sous-cutané contient des glandes cérumineuses, sécrétant le cérumen. A l’inverse, la portion osseuse du CAE présente une peau fine et sèche, dénuée de glandes accessoires. Le CAE mesure en moyenne 25 mm de long pour 10 mm de diamètre. Mais ses dimensions sont très variables selon les individus. Exceptées les aplasies congénitales (i.e. absence de pavillon et/ou de CAE), les patients peuvent présenter des CAE étroits, le plus souvent au niveau du tiers externe. Une incision du tissu cutané peut alors permettre de faciliter l’accès à l’oreille moyenne. — la membrane tympanique : membrane tendue entre oreille externe et moyenne, insérée au conduit osseux par l’annulus (anneau fibreux circonférentiel, tel une jante de vélo). On distingue une partie rigide car pourvue d’une couche fibreuse entre couches épidermique et muqueuse, la pars tensa ; et une partie plus fragile car dépourvue de couche fibreuse, la pars flaccida. La pars flaccida est située à la partie supérieure de la membrane tympanique, au-dessus des ligaments tympano- malléaires. La membrane tympanique mesure environ 10 mm de diamètre pour une épaisseur de 0.07 mm.

— l’incus ou enclume, mesurant environ 6 mm de large pour 7 mm de haut. Son corps s’articule avec la tête du malleus au niveau de l’attique (Figure 2.3b). On note une branche courte, postérieure, vers l’antre mastoïdien ; et une branche longue ou descendante, partant verticalement en dedans et en arrière du marteau. Elle se termine par un renflement : l’apophyse lenticulaire, qui s’articule avec le stapes (Figure 2.3a). médie le réflexe stapédien, soit la rigidification de la chaîne ossiculaire à un son fort pour protéger l’oreille interne. De la tête du stapes partent deux branches, antérieure et postérieure, puis la platine (Figure 2.3). C’est une mince lame irrégulière, ovalaire, de 3.2mm2 de surface et de 250 à 420 µm d’épaisseur. La platine est reliée à la fenêtre ovale par le ligament annulaire, en rapport avec le labyrinthe membraneux. Elle sépare ainsi l’oreille moyenne de l’oreille interne. — le labyrinthe antérieur permet la transduction du signal sonore au niveau de la co- chlée, et plus précisément au niveau de son organe neuro-sensoriel (organe de Corti). La cochlée est enroulée sur deux tours et demi de spire autour d’un axe central, le modiolus. Au niveau de l’organe de Corti, les cellules ciliées sont mobilisées par la vibration de la membrana tectoria induite par les mouvements de l’endolymphe, et transmettent un signal électrique vers le nerf cochléaire puis le cortex.