ETAPES DU CIRCUIT DU MEDICAMENT

LE CIRCUIT DU MEDICAMENT HOSPITALIER

Le circuit du médicament (CM) est l’un des processus de soins les plus transversaux et structurants dans les établissements de santé. Chaque étape du circuit est source d’erreurs potentielles pouvant mettre en jeu la sécurité des patients jusqu’au risque vital ou générer des dérives de tout ordre : financières, sociales, etc. Circuit du médicament (Société Française Pharmacie Clinique- SFPC) : processus de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse d’un patient, hospitalisé dans un établissement de santé, résident d’un établissement médico-social ou en soins ambulatoires. Ce processus interdisciplinaire est constitué par les étapes de prescription, de dispensation, d’administration et de suivi thérapeutique, et comprend le traitement de l’information.

Le CM a les caractéristiques suivantes : Importance de la mission. Il doit garantir la sécurité du patient par la dispensation, quelle que soit la configuration des services demandeurs ou la pression de l’environnement, du bon médicament au bon patient dans les bonnes conditions et au bon moment. NOTA BENE La délivrance (SYNPREFH Livre blanc 2004) est l’action de remettre un produit pharmaceutique à une entité, unité de soins ou patient ambulatoire par exemple. Elle est à différencier de la dispensation qui est un acte pharmaceutique (Art. R4235-48 CSP) sous la responsabilité directe du pharmacien. La dispensation associe à la délivrance des prestations spécifiques : analyse pharmaceutique de la prescription médicale, la préparation éventuelle des doses à administrer et la mise à disposition d’informations nécessaires au bon usage du médicament. Processus transversal. Initié aux niveaux des pharmacies et des services de soins, il permet l’approvisionnement en médicaments de l’ensemble des services de soins présents dans un centre hospitalier. De nombreux acteurs. Divers professionnels de santé sont concernés : médecins, infirmières, pharmaciens, préparateurs, aides soignantes … et patients ! Chacun possède ses points de vue, son niveau de responsabilisation et ses exigences sur le fonctionnement, l’organisation et le risque au sein de l’organisation en place. Page – 6 – Une organisation propre.

Le circuit du médicament a ses propres obligations de moyens et de résultats. Il se caractérise par un fonctionnement particulier dû aux cadres réglementaire et éthique ainsi qu’à la diversité des produits manipulés (médicaments par voie orale, injectables, chimiothérapie, radio éléments, etc.). Un processus mal maîtrisé aujourd’hui au niveau des établissements hospitaliers. Les premiers rapports émis par la HAS dans le cadre des visites de certification « V2 » pointent de manière très largement majoritaire le circuit du médicament comme processus à risque insuffisamment maîtrisé (HAS 2006) (principale thématique de réserves émises vis-à-vis des établissements de santé). Un système à risque avec une gestion délicate. Cet aspect sera traité dans le volet 2.

ETAPES DU CIRCUIT DU MEDICAMENT

Le circuit du médicament à l’hôpital comporte plusieurs grandes étapes : * La préparation est une sous étape qui selon les auteurs peut être rattachée soit à la dispensation (si effectuée au niveau de la pharmacie) soit à l’administration (si effectuée par le personnel infirmier). Il faut distinguer la « reconstitution » correspondant au simple ajout de solvant au principe actif effectuée selon le résumé des caractéristiques du produit (RCP), de la « préparation » qui nécessite une manipulation supplémentaire : calcul de volume, mélange de plusieurs produits. Dans un premier temps, nous développerons la partie du circuit du médicament directement ciblée sur le patient, en l’occurrence les étapes de prescription, dispensation et d’administration, telle qu’elle doit être réalisée idéalement.

Achat Approvisionnement des pharmacies à usage intérieur (PUI) Evaluation Niveau Pharmacie Niveau Service de soins Prescription Dispensation (Préparation*) (Préparation*) Etapes Acteurs Actions Prescription Médecin (s) Ordonnance médicale individuelle Analyse Pharmacien (s) Validation ; Informations sur bon usage Préparation Préparateur (s) Préparation des doses/colisage Transport Manutentionnaire (s) Support distribution* Préparation administration Infirmière (s) Contrôle Administration Infirmière (s) Compte rendu infirmier Surveillance Infirmière (s) Compte rendu infirmier *Limite du domaine d’intervention d’une Pharmacie à Usage Intérieur L’administration (SYNPREFH Livre blanc 1994) correspond à un acte infirmier visant à donner un médicament à un patient et pouvant utiliser une technique particulière selon la voie d’administration. L’analyse pharmaceutique qui a une place importante dans le monitorage pharmaco-thérapeutique du patient consiste à vérifier d’une part la conformité de celle-ci sur le plan réglementaire, et d’autre part, sa validité sur le plan pharmaceutique quant à la posologie, pharmacologie et à la clarté de l’utilisation du ou des médicaments. Ensuite, une opinion pharmaceutique peut éventuellement être rédigée à destination du prescripteur ou du personnel infirmier avec pour but l’optimisation de l’usage du médicament.

LE CADRE REGLEMENTAIRE

Le circuit du médicament à l’hôpital fait appel à un environnement réglementaire important, voire complexe dans un souci de prévention des risques liés aux médicaments qui ne sont jamais anodins (même si certains ont été jugés publiquement comme inefficaces…). Il constitue un maillon essentiel de la sécurité sanitaire et de la qualité à l’hôpital. Les bases réglementaires sont : • code des marchés publics en ce qui concerne les achats ; • article R5194 du Code de la santé publique (CSP) en ce qui concerne la prescription ; • article R5198 du CSP pour la délivrance ; • article R5203 du CSP pour les médicaments de soins urgents ; • arrêté n°99-249 du 31 Mars 1999 remplaçant l’arrêté du 9 Août 1991 relatif à la prescription, à la dispensation et à l’administration des médicaments soumis à la réglementation des substances vénéneuses dans les établissements de santé, les syndicats interhospitaliers et les établissements médico-sociaux disposant d’une pharmacie à usage intérieur ; • article L5126-5 du CSP précisant les missions des Commissions du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS).

Les documents de référence concernant l’analyse pharmaceutique sont : • Arrêté du 31 mars 1999 ; • Article R5015-48 du Code de Déontologie ; • Recommandation R-06-001 relative à la conformité et à l’analyse réglementaire des ordonnances ; • Référentiel de Pharmacie Hospitalière 1997 : D – 03 – Information / D – 11 Formation / D- 07 Aide à la Thérapeutique. Par ailleurs, nous pouvons aussi nous appuyer sur différentes recommandations comme les Bonnes Pratiques (BP) de prescription, de fabrication, de dispensation, d’administration (corps infirmier), cliniques (niveau évaluation/audit). Page – 8 – Ainsi, ces textes définissent les données qui doivent impérativement figurer au niveau de la prescription et de l’administration (tableau 1) et les responsabilités des différents acteurs lors des étapes (tableau 2). Certaines de ses responsabilités incombant aux différents acteurs sont parfois difficilement réalisables du fait du non-accès aux données nécessaires, historique patient, connaissance des valeurs biologiques par exemple. Ceci peut être lié au système d’information inexistant ou non fonctionnel mais aussi dans certains établissements, à l’autorisation d’accès qui est refusée aux équipes pharmaceutiques !