Episiotomie dans le service de gyneco-obstetrique

L’épisiotomie est une incision périnéale réalisée au moment de l’accouchement et destinée à agrandir l’orifice vaginal.[1] Elle a été décrite pour la première fois par FeldingOuld pour faciliter l’expulsion. Au cours de ces dernières années on note une réduction variable du recours aux épisiotomies dans les pays occidentaux (60,9% en 1979 aux Etats unis versus 24,5% en 2004, 12% en Angleterre en 2003-2004). [2] Cette décroissance est également constatée en France, même si les taux oscillent entre 3,6 et 60% en fonction des centres [3]. Le pourcentage d’épisiotomie réalisé dans un hôpital sans risque pour la mère et l’enfant devrait être un but à atteindre [4]. Certaines études ont décrit un rôle protecteur de l’épisiotomie des déchirures périnéales sévères [5]. De nombreuses situations obstétricales considérées à risque telles que la primiparité , la macrosomie, la gémellité, les présentations dystociques (pelviennes, occipito-sacrées, de la face ) , les périnées à risque ( les périnées courts c’est-à-dire avec une distance fourchette-centre de l’anus inférieure à 3 cm , les antécédents des lésions périnéales de haut degré , les antécédents de mutilation et d’excision ) et les extractions instrumentales n’indiquent plus systématiquement une épisiotomie [6]. Cependant une épisiotomie peut être judicieuse, sur la base de l’expertise clinique de l’accoucheur. L’absence d’épisiotomie peut entrainer dans certains cas des dommages périnéaux importants responsables de séquelles graves. La technique est variable : l’épisiotomie médiane est plus utilisée en Amérique du Nord alors que les européens et les Sud-américains pratiquent plutôt une épisiotomie médio latérale.

Rappels anatomiques

Organes génitaux externes

Ils comprennent :
– une dépression moyenne : le vestibule,
– bordée latéralement par les petites lèvres qui se rejoignent en avant au niveau du clitoris,
– plus en dehors, les grandes lèvres qui se perdent en avant sur le mont du vénus .

Le mont de venus (pénil)
C’est une saillie médiane couverte de poils, riche en tissu graisseux et située devant la symphyse pubienne.

Les formations labiales
– Les grandes lèvres : triangulaires à la coupe, elles sont séparées de la cuisse par le sillon génito-crural et des petites lèvres par le sillon inter labial. Leurs extrémités postérieures s’unissent pour former la commissure postérieure.
– Les petites lèvres : situées en dedans des grandes lèvres, leurs extrémités antérieures se bifurquent pour former le capuchon et le frein du clitoris. Leurs extrémités postérieures forment la fourchette.

Les formations érectiles
– Le clitoris : il est formé par la juxtaposition des deux corps caverneux dont il suit d’abord la direction puis il se coude (genou du clitoris) et se termine par le gland.
– Les bulbes vestibulaires : ovoïdes à grosse extrémité postérieure, ils sont recouverts par les muscles bulbo-caverneux.

Le vestibule
C’est la fente inter-labiale. S’y ouvrent :
– le vagin dont il est séparé par l’hymen en absence de défloration. Ses débris forment les lobules hyménaux après la défloration. Après l’accouchement, il ne persiste que les caroncules myrtiformes.
– l’orifice urétral séparé du vagin par le tubercule vaginal.

Les glandes annexes
Ce sont :
– les glandes urétrales et para-urétrales de SKENE, situées entrel’urètre et l’ostium du vagin ;- les glandes vestibulaires de BARTHOLIN, situées de part et d’autre de l’orifice du vagin.

Organes génitaux internes

Ils comprennent : les ovaires, les trompes, l’utérus, le vagin.

Les ovaires : Ce sont des glandes endocrines par la production d’œstrogènes, de progestérones, d’androgènes; et exocrines par l’expulsion cyclique d’ovule.

Les trompes
Encore appelées trompes de Fallope, ce sont deux conduits tendus au bord supérieur du ligament large entre l’ovaire et la corne utérine .

L’uterus
C’est un organe musculaire creux situé dans le pelvis, au-dessus du vagin, entre la vessie et le rectum .

Le vagin
C’est un conduit musculo- membraneux qui s’étend de l’utérus à la vulve. Il est situé en partie dans l’excavation pelvienne du petit bassin, l’autre partie étant dans le périnée.

Le canal pelvi-génital 
Egalement appelé filière pelvienne, c’est l’espace parcouru par le fœtus lors de l’accouchement. Il comprend le petit bassin ou bassin osseux obstétrical et le bassin mou ou diaphragme pelvi-périnéal.

Le bassin osseux
C’est une ceinture osseuse située entre la colonne vertébrale qu’elle soutient et les membres inférieurs sur lesquels elle s’appuie. Il est formé par la réunion de quatre os :
– en avant et latéralement, les deux os iliaques ;
– en arrière le sacrum et le coccyx.
Les lignes innominées divisent le bassin en deux parties :
– en haut, le grand bassin qui n’a guère d’intérêt obstétrical,
– en bas, le petit bassin ou pelvis, canal osseux auquel on décrit deux orifices et une excavation. Sa traversée constitue l’essentiel de l’accouchement .

L’orifice supérieur ou détroit supérieur
C’est le plan de d’engagement de la présentation. Il sépare le petit bassin du grand bassin et est formé :
– en avant par le bord supérieur de la symphyse pubienne et des corps des pubis, les crêtes pectinéales, les éminences ilio pectinées ;
– de chaque côté, par la ligne innominée, puis le bord antérieur des ailerons sacrés ;
– en arrière, par le bord antérieur de l’articulation sacro-lombaire, qui prend le nom de promontoire à cause de la saillie qu’il fait en avant. Les diamètres antéro-postérieurs du détroit supérieur vont du pubis au promontoire. Ce sont :
– le diamètre promonto-sus-pubien qui est de 11 cm ;
– le diamètre promonto-retro-pubien, qui est le diamètre utile, est de 10,5 cm ;
– le diamètre promonto-sous-pubien, que l’on mesure en clinique, est de 12cm.
Les diamètres transverses sont :
– le diamètre transverse maximum, de 13,5cm, mais situé trop en arrière, n’est pas utilisable par la présentation.
– le diamètre utile qui est le transverse médian, est situé à égale distance du promontoire et de la symphyse. Il mesure 13cm. Les diamètres obliques vont de l’éminence ilio-pectinée à la symphyse sacroiliaque du côté opposé et mesurent 12cm. Le diamètre sacro-cotyloïdien qui réunit le promontoire à la région acétabulaire mesure 9cm.

L’excavation pelvienne
C’est le canal dans lequel le fœtus effectue sa descente et sa rotation. Elle est constituée :
– en avant, par une paroi relativement courte, formée par la face postérieure de la symphyse pubienne et des parois des pubis,
– en arrière, par la face antérieure du sacrum et du coccyx,
– latéralement, par la face quadrilatère de l’os coxal répondant au fond du cotyle, par la face interne de l’épine sciatique et du corps de l’ischion. Tous les diamètres de l’excavation sont égaux et mesurent 12cm, sauf le diamètre transversal du détroit moyen unissant les épines sciatiques, qui n’a que 10,8cm.

L’orifice inferieur ou détroit inferieur
Plan de dégagement de la présentation, il est limité :
– en avant par le bord inférieur de la symphyse pubienne,
– en arrière par le coccyx,
– latéralement, d’avant en arrière : par le bord inférieur des branches ischiopubiennes et le bord inférieur des tubérosités ischiatiques, par le bord inférieur des ligaments sacro-sciatiques. Sa forme est losangique à grand axe antéro-postérieur. Le diamètre sous-coccy-sous-pubien est de 9,5cm, mais il peut atteindre 11 à 12cm lorsque le coccyx est retropulsé. Le diamètre sous-sacro-sous-pubien, qui unit la pointe du sacrum au bord inférieur du pubis, est de 11cm. Le diamètre transverse bi ischiatique entre les faces internes des tubérosités est de 11cm.