LE TERRAIN IRRADIÉ

C’est le troisième cancer le plus présent en France et représente environ 15 000 à 18 000 nouveaux cas par an. Il représente 10% de l’ensemble des cancers et son taux de mortalité est de 70% à 5 ans.
Son incidence est principalement masculine (les hommes de plus de 50 ans) mais l’incidence féminine est en constante augmentation du fait de la consommation par celles-ci du tabac.
Cela représente donc un enjeu de santé publique majeur non négligeable pour toutes les professions concernant la sphère oro-faciale, dont les chirurgiensdentistes. [1 et 2]

Classification

La sphère ORL, ou oto-rhino-laryngée, regroupe le nez, la bouche, la gorge (pharynx et larynx) et les oreilles.
Les tumeurs ORL touchent majoritairement les trois premiers organes appelés aussi voies aéro-digestives supérieures (VADS) correspondant aux voies de passage de l’air et des aliments et se classent en 4 groupes distincts :
o La cavité orale :
La langue, la voute palatine : sépare la cavité buccale des fosses nasales et du pharynx
o Les cavités nasales :
Etage supérieur des voies respiratoires. Elles s’ouvrent à la fois vers l’extérieur (narines) en avant et vers le nasopharynx ou cavum en arrière.

Le pharynx 

Conduit musculo-membraneux. Il est composé de trois parties :
– partie supérieure ou nasopharynx en communication avec les fosses nasales
– partie moyenne ou oropharynx séparé du nasopharynx par le voile du palais
– partie inférieur ou hypopharynx qui passe en arrière du larynx.
Il se poursuit par l’oesophage.

Le larynx 

Segment initial de voies respiratoires inférieures. Organe de la phonation et de l’étanchéité à la déglutition.
Il se poursuit par la trachée.
La cavité buccale est tapissée d’un épithélium pavimenteux formé de cellules plates, les cellules squameuses. Le cancer de la cavité buccale le plus courant (dans 90% des cas) prend naissance dans ces cellules et porte le nom de carcinome épidermoïde. Pour la fraction restante, il s’agit adénocarcinomes développés à partir des glandes salivaires accessoires de la muqueuse buccale, de lymphomes et mélanomes. [4 et 5]

Diagnostic

Il n’est pas rare de découvrir ces cancers de manière tardive, du fait d’une symptomatologie très discrète à leurs débuts : gène à la mastication des aliments, impression anormale au niveau de la langue, impression de nez bouché.
La douleur devient ensuite un signe constant, avec d’autres signes associés : modification de la voix (dysphonie), troubles à la déglutition, douleurs dans la mâchoire ou les oreilles (otalgie), découverte d’un ganglion cervical douloureux ou non.
C’est le médecin ORL qui permettra de porter le diagnostic, en réalisant le plus souvent sous anesthésie générale un examen ORL complet (pari endoscopie) et surtout des prélèvements biopsiques. [6]

Facteurs de risque

Les facteurs de risques principaux sont :
– le tabac qui multiplie le risque par 4 ;
– l’alcool qui multiplie le risque par 2,5 ;
– le comportement alcolo-tabagique potentialise les effets (la part attribuée à l’association des deux est estimée à 80% pour les cancers des VADS) ;
– une mauvaise hygiène bucco-dentaire ;
– un état précancéreux : 5 % des lésions précancéreuses (leucoplasie, érythroplasie, papillomatose orale floride) se transforment.

Pronostic

La classification TNM (Sobin et Wittekin, 2002) constitue aujourd’hui la méthode de choix pour classifier la dissémination des tumeurs malignes.
Celle-ci prend en compte :
 T : la taille et la localisation de la tumeur primitive :
– Tx : taille de la tumeur primitive non évaluable
– T0 : tumeur non décelable
– Tis : carcinome in situ
– T1 : tumeur inférieure ou égale à 2 cm
– T2 : tumeur supérieure à 2 cm et inférieure à 4 cm
– T3 : tumeur supérieure à 4 cm
– T4 : extension tumorale aux structures anatomiques voisines
 N : le nombre et le site des ganglions lymphatiques régionaux qui contiennent des cellules cancéreuses :
– Nx : métastase lymphatique non évaluable
– N0 : pas de ganglion
– N1 : un ganglion homolatéral < à 3 cm
– N2 : ganglion(s) de 3 à 6 cm
– N2a : unique, homolatéral
– N2b : multiples, homo latéraux
 M : la propagation du cancer, ou métastases, vers une autre partie du corps.
– Mx : métastases à distance non évaluables
– M0 : absence de métastases à distance
– M1 : présence de métastases à distance

Traitement

Le protocole de prise en charge dépend du stade de la tumeur ainsi que de sa localisation.
Du fait de sa position au carrefour des voies aéro-digestives, sa prise en charge s’en trouve d’autant plus complexe. L’ensemble de l’équipe soignante doit s’accorder pour maximiser l’efficacité du traitement avec des conséquences physiques et fonctionnes moindres.
De plus, dans la majorité celles-ci sont découvertes à des stades avancés (stade 3 ou 4)
Selon le stade de progression de la tumeur, plusieurs options thérapeutiques employées de façons isolées ou combinées s’offrent :
 la Chirurgie tumorale
Celle-ci permet l’éviction de la partie tumorale.
 la Radiothérapie
Elle peut être de 2 types : [8] [9]
– la Curiethérapie : elle utilise des sources radioactives (iridium ou césium) sous forme de fils ou de billes placées directement à l’intérieur du corps.
– la Radiothérapie externe : utilise une machine nommée « accélérateur » qui émet des rayons ciblant la tumeur depuis l’extérieur du corps.
La zone tumorale est soumise à un rayon énergétique puissant (il s’exprime en Gray). Celui-ci est déterminé par le radiothérapeute et doit être suffisamment puissant pour détruire les cellules cancéreuses tout en laissant au minimum les tissus sains environnants.
La radiothérapie va être employée en complément de la chirurgie lorsque la taille de la tumeur excède 1 cm.

la Chimiothérapie

Des molécules cytotoxiques vont être administrées aux patients
La chimiothérapie peut être employée :
Avant la radiothérapie ou la chirurgie
Après la radiothérapie ou la chirurgie
En même temps que la radiothérapie