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Dispositifs médicaux
Si la flore endogène est habituellement en cause, une inoculation exogène reste possible, notamment par contamination des dispositifs médicaux utilisés pendant l’acte opératoire. Par exemple, le matériel d’endoscopie est en cause du fait d’une désinfection insuffisante ou de contact avec un tissu ou un matériel contaminé. La contamination peut aussi survenir lors d’un contact avec l’environnement. C’est ce qui a été mis en évidence lors d’une épidémie d’ISO due à Mycobacterium xenopi présent dans l’eau utilisée pour le nettoyage du matériel chirurgical. Les prothèses accroissent le risque d’ISO car l’inoculum bactérien infectant est moindre en l’absence du corps étranger. La contamination intervient en règle pendant l’acte opératoire alors que le défaut de stérilisation de la prothèse semble exceptionnel. Néanmoins, la prothèse peut être contaminée et s’infecter par voie hématogène, à distance de l’intervention.
Pose de drains
La présence de drains laissés en place, dans ou à proximité du foyer opératoire au décours de l’intervention, a été incriminée comme à l’origine d’ISO. En effet, les drains se colonisent rapidement, avec une fréquence dépassant 15 % au-delà des 24 premières heures post-opératoires. Leur rôle reste cependant discuté et n’a pu être associé à un accroissement du risque d’ISO au cours d’essais contrôlés.
Facteurs associés à l’environnement chirurgical
Bloc opératoire
Les bactéries en suspension dans l’air sont susceptibles de contaminer le foyer opératoire. Il est admis que le gradient de pression doit empêcher des mouvements d’air des zones les plus contaminées vers le champ opératoire. Il est rapporté que les personnels du bloc opératoire représentent la source essentielle de la contamination aérienne. Le risque de contamination aérienne pourrait être accru par le nombre de personnes participant à une intervention chirurgicale et il est recommandé d’en limiter le nombre et de réduire les mouvements d’allées et venues dans le bloc opératoire. Cependant, l’impact de ces facteurs sur le risque d’ISO après la prise en compte d’autres facteurs de risque reste à démontrer.
Aspects organisationnels
La gestion des blocs opératoires mais aussi l’organisation et l’activité des services de chirurgie pourraient influencer les taux d’ISO. Des déficiences dans la stérilisation des matériels chirurgicaux, d’endoscopie, dans la blanchisserie, voire la dispensation de produits pharmaceutiques, ont été incriminées même si de telles observations sont très rares. La contamination du site de l’incision peut exceptionnellement intervenir après le retour du bloc opératoire et évoluer vers une ISO. Le patient lui-même ou des visiteurs peuvent aussi être à l’origine de contaminations postopératoires et d’ISO. Les associations entre ISO et soins post opératoires en établissements de long séjour, à domicile
Durée de séjour préopératoire
Un séjour préopératoire prolongé augmente le risque d’infection, en raison:
de la modification de la flore microbienne cutanée et digestive dès le 3ème et 4ème jour, qui s’accompagne des souches multi résistantes, plus difficiles à traiter en cas d’infection postopératoire ;
de la fréquence croissante des complications de décubitus (infections urinaires, pulmonaires cutanées etc.);
de la fréquence des explorations invasives et des traitements durant cette période, eux-mêmes responsables d’infections. Les données du réseau de surveillance des infections du site opératoire (réseau INCISO) décrivent un taux d’incidence d’ISO de 3,6 % chez les patients ayant un séjour préopératoire < 2 jours et 7,0 % chez ceux ayant un séjour préopératoire ≥ 2 jours. En retenant les mêmes limites (< 2 jours et ≥ 2 jours), des incidences respectives de 1,5 % et de 4,8 % ont été observées dans le cadre du RAISIN. Cependant, il n’a jamais été formellement démontré qu’une réduction du séjour préopératoire entraînait une réduction du taux d’ISO. On recommande toutefois que pour les opérations électives, le séjour préopératoire soit réduit au minimum. Idéalement les patients devraient être admis la veille ou le matin même de l’opération.
Préparation cutanée de l’opéré
Plusieurs types de préparations cutanées ont été évaluées : le rasage, la douche préopératoire, l’épilation, la détersion de la zone opératoire et l’antisepsie cutanée. A partir des résultats de plusieurs enquêtes, il ressort que le rasage est la technique la plus néfaste. En effet, une telle pratique provoque des lésions cutanées qui sont ensuite colonisées rapidement par la flore résidente ou exogène d’autant plus que le délai entre celui-ci et l’intervention est long. Il a été obtenu des taux :
de 0,6% d’ISO en l’absence de rasage ou d’utilisation de crème épilatoire;
de 3,1% lorsque le rasage est effectué juste avant l’intervention;
de 7,1% lorsqu’il est effectué dans les 24 heures précédant l’intervention;
plus de 20% lorsque ce délai est supérieur à 24heures.
Facteurs de risque liés au patient
Ages extrêmes
L’âge influence le taux d’infection du site opératoire qui augmente aux âges extrêmes de la vie,au dessous d’un an et au-dessus de 65 ans, en raison de la défaillance dans le système immunitaire.
L’état nutritionnel
L’état nutritionnel du patient constitue un risque non négligeable dans la genèse de l’infection du site opératoire particulièrement en cas d’amaigrissement de malnutrition, d’obésité ou d’hypo albuminémie. Il est établi que l’obésité (>20% du poids idéal) est un facteur de risque lié à la survenue de l’infection du site opératoire, mais il n’est pas prouvé que la restauration d’un état nutritionnel idéal diminue ce risque.
Infection à distance
Il est prouvé que la présence d’une infection à distance augmente le risque d’ISO. La contamination du site opératoire peut se faire par voie hématogène, lymphatique, par voie aérienne ou par contact direct en cas d’erreur d’asepsie.
Contamination peropératoire
Le malade s’infecte avec ses propres germes (la flore bactérienne cutanée), à la faveur d’un acte invasif et/ou en raison d’une fragilité particulière.
Table des matières
INTRODUCTION
PRMIERE PARTIE
1 DEFINITIONS
1.1 Définition de l’infection nosocomiale
1.2 Définition et classification de l’infection du site opératoire
1.2.1 Définition
1.2.2 Critères de définition de l’infection du site opératoire
2 EPIDEMIOLOGIE DES INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE
2.1 Epidémiologie descriptive
2.2 Epidémiologie analytique
2.2.1 Facteurs liés à l’acte chirurgical
2.2.2 Facteurs associés à l’environnement chirurgical
2.2.3 Facteurs de risque, liés au patient
3 PHYSIOPATHOLOGIE
3.1 Mode de contamination
3.1.1 Pathogénie de l’ISO
3.1.2 Origine des germes
3.2 Micro-organismes impliqués
4 DIAGNOSTIC
4.1 Signes cliniques
4.2 Cytobactériologie du pus
4.2.1 Technique de prélèvement
4.2.2 Examen macroscopique
4.2.3 Examen microscopique
5 TRAITEMENT
5.1 Traitement curatif
5.1.1 But
5.1.2 Moyens et Méthodes
5.1.3 Indications
5.2 Traitement préventif
5.2.1 Antibioprophylaxie
5.2.2 Principes de l’antibioprophylaxie
5.2.3 Prévention au bloc opératoire
5.2.4 Personnel soignant du bloc opératoire
5.2.5 Barrières
5.2.6 Patient
5.2.7 Lavage des mains
DEUXIEME PARTIE
6 PATIENTS ET METHODE
6.1 Cadre de l’étude
6.2 Type et durée de l’étude
6.3 Critères de sélection
6.3.1 Critères d’inclusion
6.3.2 Critères de non inclusion
6.4 Paramètres étudiés
6.5 Collecte et traitement des données
7 RESULTATS
7.1 Etude descriptive
7.1.1 Répartition de l’effectif selon les tranches d’âge
7.1.2 Répartition de l’effectif selon le sexe
7.1.3 Répartition de l’effectif selon l’origine géographique
7.1.4 Répartition de l’effectif selon les antécédents
7.1.5 Répartition de l’effectif selon le stade de l’OMS
7.1.6 Répartition de l’effectif selon le score d’ASA
7.1.7 Répartition de l’effectif selon la durée d’hospitalisation avant chirurgie
7.1.8 Données opératoires
7.2 Etude analytique et statistique des ISO
7.2.1 Incidence selon l’âge
7.2.2 Incidence selon le sexe
7.2.3 Incidence selon le type de chirurgie (classe d’Altemeier)
7.2.4 Incident suivant le contexte d’intervention
7.2.5 Incidence suivant le stade OMS
7.2.6 Incidence suivant le score ASA
7.2.7 Incidence selon la durée d’hospitalisation préopératoire
7.2.8 Incidence suivant le diagnostic préopératoire
7.2.9 Incidence selon la compétence de l’opérateur
7.2.10 Incidence selon le geste annexe
7.2.11 Incidence suivant le type d’anesthésie
7.2.12 Incidence suivant la durée d’intervention
7.2.13 Traitement
DISCUSSION
8 DISCUSSION
8.1 Aspects épidémiologiques
8.2 Données cliniques préopératoires
8.3 Données peropératoires
8.4 Données postopératoires
8.5 Conséquences des ISO
CONCLUSION-RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
