Dimensions et variables de conception proposition d’une grille de diagnostic du contrôle de gestion hospitalier et problématiques associées

En posant la question du contrôle de gestion médicalisé et non plus seulement hospitalier, nous faisons émerger un certain nombre d’acteurs qui interagissent. Pour autant, force est de constater que l’hôpital reste un acteur majeur de la relation de soins, comme en témoignent les terrains ayant fait l’objet de la recherche. Outre la démarche de simulation économique de l’hôpital dont le caractère innovant repose sur l’horizon temporel considéré et non sur le périmètre d’action du contrôle de gestion, la coordination des soins externes tout comme la création d’un pôle de santé régional restent des initiatives prises par l’hôpital. L’hôpital assure alors le rôle de coordonnateur avec des professionnels de santé et prestataires externes dans le premier cas, ou accueille des médecins généralistes dans ses murs dans le second cas, et participe en ce sens à la création des conditions nouveau pilotage de la santé. En intégrant un niveau supérieur de l’organisation extrahospitalier, ce n’est plus la question des coûts qui anime l’hôpital mais celle de l’organisation des relations entre acteurs, autrement dit la problématique de l’action collective. Les conclusions concrètes que nous pouvons tirer de notre recherche s’appliquent donc essentiellement aux gestionnaires hospitaliers ce qui ne doit pas les empêcher de raisonner en dehors des frontières de l’hôpital autour de prises en charges nouvelles à inventer et donc d’alternatives à l’hospitalisation traditionnelle. Soulignons d’ores et déjà qu’un tel raisonnement n’est pas incompatible avec les contraintes d’établissements financés à l’activité, bien au contraire, en permettant une optimisation des ressources hospitalières il s’agit de réserver cette structure aux prise en charge les plus lourdes, accroître le niveau d’activité en réduisant les files d’attente, et donc globalement contribuer à l’amélioration de la qualité et de l’accès aux soins pour des patients hospitalisés ou pris en charge au sein d’un système qui se veut de plus en plus intégré. Seul le troisième de terrain de recherche propose un outil innovant de pilotage à l’échelle régionale susceptible d’aider un directeur d’ARS soucieux de connaître les flux de patient du territoire qu’il couvre. Pour autant, les limites que nous avons soulevées, outre les choix méthodologiques quant au périmètre ou aux conventions ayant permis le calcul des dépenses et des recettes, ne permettent pas une mise en routine de la production d’un tel tableau de bord qui permettrait véritablement de mettre œuvre un pilotage à l’échelle régional et consacrerait ainsi le rôle d’un contrôle de gestion médicalisé non plus hospitalier mais régional. Aussi, l’enjeu réside dans la formalisation d’éléments de diagnostic permettant de caractériser un type de contrôle de gestion sans pour autant fournir de solutions idéales et transposables à tout type d’organisation (9.1). Plus simplement, notre recherche se traduit par l’identification de problématiques associées à chacun des types de contrôle de gestion mis en évidence et qui doivent permettre aux gestionnaires hospitaliers de s’interroger quant aux modes d’organisation, outils et acteurs sur lesquels ils peuvent s’appuyer et ainsi s’adapter au contexte qui les caractérise. (9.2).

Eléments de diagnostic de la fonction contrôle de gestion à l’hôpital

Les cloisonnements entre les différents acteurs mais aussi les différents secteurs sont de plus en plus inadaptés pour assurer une prise en charge complète dans une gestion optimisée des parcours de soins coordonnés. Le développement de l’hospitalisation à domicile mais aussi l’organisation du retour au domicile induisent, en effet, une coopération accrue entre les acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux, une meilleure coordination entre les opérateurs publics ou privés voire l’organisation de réseaux de santé, pour une population ciblée, les personnes âgées par exemple et / ou une pathologie particulière telle que le diabète ou le cancer. Le croissement de ces deux variables nous semble particulièrement pertinent pour définir le type de contrôle de gestion qui doit en résulter et identifier les problématiques concrètes qui se posent aux gestionnaires concernés. Afin d’apprécier la pertinence de la grille d’analyse ainsi définie, nous testons cette typologie des contrôles de gestion en positionnant quelques expériences observées.