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ELECTROPHYSIOLOGIE ET PATHOLOGIE DU SYSTEME DE CONDUCTION.
Propriétés électrophysiologiques du tissu myocardique
Les cellules cardiaques sont excitables. Au niveau du cœur cette réponse constitue le potentiel d’action tel que l’illustre la figure 8.
Figure 9: Potentiel d’action de la cellule myocardique
Electrophysiologie du tissu nodal
Le tissu nodal est spécialisé dans l’automaticité et la conduction de l’influx électrique. Son activité contractile, à l’inverse, est très faible. Le potentiel d’action de la cellule nodale est différent de celui de la cellule ventriculaire. Cette différence est à rattacher à la présence dans les cellules automatiques de canaux ioniques, absents ou faiblement exprimés dans les cellules non automatiques (Fig.10).
Du nœud sinusal naît un stimulus qui génère des décharges spontanées à la fréquence de 60 à 100 cycles par minute, ce qui le désigne comme le centre d’automatisme primaire le plus haut situé du tissu nodal. Le groupe de cellules nodales va se dépolariser régulièrement et engendrer la propagation de l’influx électrique de proche en proche au reste du myocarde atrial. Le front de dépolarisation, né du nœud sinusal, se répand par trois voies préférentielles à l’intérieur de l’atrium droit et en direction du toit de l’atrium gauche par le faisceau de Bachmann pour dépolariser spontanément les deux atria à une vitesse de conduction lente de l’ordre de 0,01 à 0,05m/s. Le front de dépolarisation atteint par la suite le nœud atrio-ventriculaire(NAV) où La conduction est décrémentielle de l’ordre de 0,1m/s et se poursuit dans le faisceau de His à grande vitesse, superieure à 2m/s. Cette conduction est sous la dépendance des canaux sodiques rapides qui réagissent à une stimulation selon la loi du tout ou rien. Le faisceau de His est également un centre d’automatisme secondaire capable de décharger spontanément des impulsions électriques à la fréquence de 40 à 60 cycles par minute.
Les branches du faisceau de His se prolongent par les fibres du réseau de Purkinje qui s’étale à l’intérieur des ventricules et transmet l’ordre d’activation aux cellules myocardiques. C’est également un centre d’automatisme tertiaire pouvant décharger spontanément des impulsions à la fréquence de 20à40/ min.
Cette phase se traduit sur l’ECG de surface par un complexe QRS qui correspond à la dépolarisation des ventricules. Après la dépolarisation survient la repolarisation, dont la seule partie ventriculaire est visible sur l’ECG, sous forme de l’onde T [73].
Du fait de sa faible sensibilité aux facteurs extrinsèques, le système de His est plus souvent siège de blocs auriculo-ventriculaires chroniques que transitoires.
Sens de conduction dans le tissu nodal
La conduction normale est dite antérograde, allant des atria aux ventricules. Cependant la conduction peut se faire dans le sens inverse à partir d’une extrasystole ventriculaire par exemple, elle est alors appelée conduction rétrograde. Cette conduction peut être source de complications en stimulation cardiaque.
La dépolarisation myocardique s’accompagne d’une période réfractaire comprenant une période réfractaire absolue(PRA) et une période réfractaire relative(PRR).
Structure et fonctionnement des dispositifs implantables.
Structure
Un pacemaker comporte (Fig.11):
o un boîtier
o une ou plusieurs sondes
A. Le boîtier
Il comprend :
o Un générateur d’énergie correspondant à la pile dont la longévité varie de 5 à 15 ans. Son rôle est d’alimenter les différents circuits du stimulateur.
o Un système électronique (circuits, microprocesseurs, capteurs physiologiques, dispositifs d’algorithme, antenne de radiofréquences)
o Des connecteurs qui assurent la connexion entre la ou les sondes et le boitier. Suivant les modèles, le boitier comporte également :
Un ou plusieurs capteurs d’activités permettant d’accélérer le rythme cardiaque suivant ce dernier : La pile est alors dite « asservie à l’effort«.
Des capteurs permettant l’évaluation de la fonction cardiaque.
Des algorithmes permettant de basculer d’un mode à l’autre en cas de troubles du rythme cardiaque, réguler la tension de sortie suivant les situations (auto-seuil), ce qui permet d’allonger la durée de vie de la pile [69].
Un système d’exploitation des données par télécopie permettant d’avertir le centre implanteur sans que le patient ait besoin de se déplacer (télésurveillance).
Les sondes
Au nombre d’une ou deux voire trois, elles relient le boîtier au cœur. Elles sont souples, faites d’un alliage de titanium, d’iridium et de carbone et comportent plusieurs éléments.
Les sondes de stimulation cardiaque
Elles sont souples faites d’un alliage de titanium, d’iridium et de carbone et comportent plusieurs éléments (Fig. 12).
Figure 12:Composition d’une sonde de stimulation [73].
Le connecteur
Il permet le contact du conducteur avec le stimulateur. Il est indispensable de respecter une concordance entre les deux systèmes. Le connecteur VS1 et IS1 représentent le standard international actuel.
Le conducteur
Il assure une plus grande flexibilité et une plus grande résistance mécanique. En raison du risque de corrosion, les conducteurs stainless steel ont été remplacés par des alliages MP35N (nickel, chrome, cobalt, and molybdène) [73].
L’isolant
Il est fait de silicone, de polyuréthane et entoure le conducteur.
L’électrode
C’est l’élément en contact avec l’endocarde. Certaines électrodes sont munies d’un réservoir central de stéroïdes fixé sur silicone à diffusion passive et continue. Ceci permet une réduction de la durée de la réaction inflammatoire initiale post opératoire et une stabilisation du seuil chronique à un niveau plus faible.
Le système de fixation
La fixation peut être passive avec des sondes à « barbes ou ailerons» ou active avec les sondes à « vis ».
o Fixation passive à barbes
Moins de perforations, mauvaise stabilité.
Figure 13: Sondes à fixation passive[].
o Fixation active à vis rétractable ou non
Facilité du positionnement septal et extraction facile.
Figure 14: Sondes à fixation active : « sondes à vis » rétractable ou non.
La polarité des sondes
L’impulsion électrique nécessite deux électrodes, un pôle positif et un pôle négatif.
Les sondes de stimulation peuvent être :
– Unipolaires (une seule électrode distale ou fil conducteur unique)
L’extrémité distale de la sonde est le pôle négatif (cathode), le boitier du stimulateur (anode) constitue le pôle positif. Le risque est la stimulation pectorale et l’écoute croisée.
Figure 15: La sonde unipolaire.
– Bipolaires (deux électrodes distale ou Fil conducteur double) Les deux pôles sont situés sur la même sonde.
Sondes à stéroïdes
Elles sont pourvues d’une tète relarguant un médicament luttant contre l’inflammation.
Selon la forme : Sondes préformées et sondes droites.
Sondes avec capteur. C. Types de pacemaker
Pacemaker simple monochambre
Il s’agit d’un boîtier relié à une seule sonde placée dans une cavité cardiaque soit le ventricule droit soit l’oreillette droite (Fig.17).
Pacemaker double chambre
Il s’agit d’un boîtier relié à deux sondes dont les extrémités sont respectivement placées dans l’oreillette droite et le ventricule droit (Fig.18).
Pacemaker triple chambre
Il s’agit d’un boitier relié à trois sondes dont les extrémités sont respectivement placées dans l’oreillette droite, le ventricule droit et le ventricule gauche via le sinus coronaire
Figure 19: Pacemaker triple chambre[76].
Des systèmes quadri-chambres ont été développés et implantés, mais restent cependant d’utilisation rare.
Actuellement il existe des stimulateurs cardiaques sans sonde.
Figure 20: Pacemakers sans sonde (Types Nanostin et Micra) [ ].
Le défibrillateur cardiaque
Défibrillateur automatique implantable (DAI)
Un défibrillateur automatique implantable (DAI) est un type de stimulateur cardiaque implantable capable, outre les fonctions classiques de stimulation antibradycardique, d’identifier et de traiter les arythmies ventriculaires malignes.
Il est également utilisé dans la thérapie de resynchronisation cardiaque sous la forme de CRT-D (Cardiac Resynchronisation Therapy Defibrillator) et confère la fonction de défibrillation au système de resynchronisation cardiaque(83).
Le DAI est constitué de manière semblable au stimulateur d’une ou plusieurs sondes reliées à un boîtier particulièrement plus large que celui-ci, contenant en plus un condensateur capable d’accumuler l’énergie. Cette énergie permet de délivrer un choc électrique de 20 à 40 Joules environ.
Le choc électrique biphasique est réalisé entre l’électrode de défibrillation (appelé coïl) située sur la sonde VD et le boîtier en titane. Certains modèles de sondes possèdent 2 coïls.
Le boitier du défibrillateur
Le boitier du défibrillateur comprend :
Un générateur d’impulsion.
Un condensateur :
Il permet l’accumulation et la décharge d’une quantité définie d’énergie servant à la défibrillation.
Une batterie
Les sondes de défibrillation
Le générateur d’impulsion est connecté à une sonde de défibrillation placée dans le ventricule droit (VD), possédant à la fois un système de pacing /sensing (pour la stimulation/détection ventriculaire droite) et un système de défibrillation («coïl»).
• Le système de défibrillation
Les coïls ont la capacité de pouvoir accumuler une charge électrique importante puis délivrer un choc de défibrillation biphasique au travers du myocarde(83).
On distingue les sondes :
o Simples coïl : un coïl distal au niveau du VD,
o Double coïls : un coïl distal dans le VD et un coïl proximal au niveau de la veine cave supérieure, incorporés dans la sonde.
Ces dernières ont l’avantage de permettre la programmation de plusieurs vecteurs de défibrillation (si le seuil de défibrillation est très élevé).
• Le système de fixation
Comme pour les sondes de stimulation, la fixation des sondes à l’endocarde peut être :
Active : sondes à vis
Passive : sondes à barbillons(83).
• La polarité des sondes
Les défibrillateurs implantables ne peuvent stimuler qu’en bipolaire(84) : Les coïls et le boîtier servent de pôles pour la défibrillation.
Les types de défibrillateurs
Les DAI peuvent être simple, double ou triple chambre
– Le système simple chambre : seule la sonde de défibrillation est implantée (dans le VD);
– Le système double chambre : une sonde de stimulation est ajoutée dans l’oreillette droite.
– Le système triple chambre : elle associe au double chambre une sonde dite de « resynchronisation » implantée au contact du ventricule gauche dans une veine tributaire du sinus coronaire.
Figure 21: Radiographie de thorax de face et profil après implantation d’un CRT-D. a. Boîtier ; b. Sonde VD simple coïl ; c. Coïl VD ; d. Sonde OD et e. Sonde VG(83).
Ainsi un DAI chez un patient sans indication de stimulation sera constitué du boîtier et de la sonde de défibrillation dans le VD.
Lors d’une indication à un DAI et en présence de troubles conductifs, il est possible d’implanter un DAI double chambre, ou triple chambre si une resynchronisation est indiquée.
Figure 22: Sondes de défibrillation avec système de resynchronisation (43).
A noter que :
La sonde de défibrillation possède une impédance du circuit de défibrillation (passant par le coïl) distincte de l’impédance de stimulation de cette même sonde. Ces deux impédances doivent être vérifiées lors du contrôle du DAI.
Ainsi on peut distinguer trois modes de stimulation pour les DAI :
La stimulation monochambre : VVI / VVIR
La stimulation double chambre : DDD/DDDR
La stimulation biventriculaire (triple chambre).
Défibrillateurs implantables par voie sous cutanée
Une seule sonde dite de défibrillation est placée le long du sternum. Elle est composée de :
• Conducteurs
• Matériau(x) d’isolation,
• Spires de défibrillation (ou coÏls de défibrillation),
• Electrodes
• Un mécanisme de fixation
• Connecteurs.
Le conducteur connecte la broche à chacune des électrodes de stimulation/détection et à chacune des spires de défibrillation.
Tous les conducteurs sont rangés de manière parallèle dans le corps de la sonde qui se termine par une broche IS-1/DF-1 :
– Un connecteur DF-1 et un connecteur IS-1 pour les sondes à simple spire ;
– Deux connecteurs DF-1 et un connecteur IS-1 pour les sondes à double spire.
Une autre génération de sondes de défibrillation incorpore désormais un unique connecteur type DF-4 : les conducteurs de stimulation/détection et de spires de défibrillation sont alors connectés à une unique broche.
Les conducteurs sont placés dans un cylindre de silicone.
– les sondes bipolaires intégrées utilisent la spire de défibrillation du ventricule droit comme anode ;
– les sondes bipolaires dédiées ont une électrode sous forme d’anneau qui joue le rôle d’anode.
Ainsi, les sondes bipolaires dédiées ont un conducteur supplémentaire comparées aux sondes bipolaires intégrées.
Les sondes de défibrillation cardiaque sont des DM implantables actifs (DMIA), tels que définis dans l’article L.5211-1 du Code de la santé publique. Elles sont fabriquées et/ou distribuées en France par : BIOTRONIK, BOSTON SCIENTIFIC, MEDTRONIC, SAINT JUDE MEDICAL et LIVANOVA(82).
Figure 23: Différents composants d’une sonde de défibrillateur cardiaque.
(A) Connecteurs DF-1 et DF-4. (B)Coupe transversale d’une sonde de défibrillation cardiaque avec ses différentes lumières(82).
Les sondes de resynchronisation
La sonde de stimulation ventriculaire gauche est introduite dans une veine cardiaque gauche via le sinus coronaire par cathétérisme. Elle est le plus souvent quadripolaire (IS-4).
Figure 24: Sonde de stimulation VG quadripolaire
La stimulation mécanique
Deux méthodes peuvent être utilisées : le coup de poing sternal et la toux, capable de provoquer une stimulation mécanique puissante.
La stimulation électrique transcutanée
Un stimulateur externe est connecté à des électrodes -patchs appliquées sur la cage thoracique après décapage de la peau. En moyenne, l’intensité appliquée est de 20 à 80 mA pour obtenir une efficacité de stimulation en 1/1. Le mode de stimulation est V00 ou VVI. Les effets hémodynamiques sont proches de ceux de la stimulation endocavitaire.
La stimulation œsophagienne
Elle a été décrite par certains auteurs dans le cadre de l’urgence.
La stimulation temporaire
Une sonde d’entraînement électrosystolique est un dispositif de stimulation temporaire placé sous scopie. L’abord se fait par voie veineuse fémorale ou jugulaire interne. La sonde est positionnée dans le VD et est reliée à un boîtier de stimulation externe.
Elle peut être soit vissée à l’endocarde, soit simplement en appui contre celui-ci(24).
Plusieurs techniques sont utilisables pour la stimulation cardiaque temporaire :
La stimulation endocavitaire
La mise en place s’effectue sous anesthésie locale et à l’aide de la fluoroscopie, selon la méthode de Seldinger. Les voies d’abord veineux sont la voie basilique, jugulaire externe, jugulaire interne, sous-clavière et fémorale.
Ses complications sont rares et dominées par le déplacement de la sonde qui est facilement diagnostiqué par l’élévation du seuil de stimulation.
La sonde de stimulation
Il s’agit d’une sonde unipolaire formée par :
Une âme conductrice et
Une gaine isolante qui se fixe passivement au muscle cardiaque.
Elle permet :
– La détection et la stimulation du cœur
– La conduction de l’électricité du stimulateur à la cavité cardiaque à stimuler.
Réglage
Il faudrait choisir un mode synchrone si le patient a une activité cardiaque spontanée.
Sinon un mode de stimulation asynchrone serait indiqué.
le stimulateur devrait être réglé sur une fréquence supérieure de 10 battements/min au-dessus de la fréquence ventriculaire spontanée du patient.
On commence généralement la stimulation à 70/min
Pour le régler le seuil de stimulation, il est important de suivre les étapes suivantes :
• Régler la fréquence sur une valeur supérieure d’au moins 10/min à la fréquence intrinsèque du patient.
• Vérifier l’entraînement 1 :1 sur le moniteur ECG.
• Diminuer le courant de sortie jusqu’à la disparition de l’entraînement.
• Augmenter par la suite le courant de sortie jusqu’à l’apparition de l’entraînement et noter la valeur qui correspond au seuil de stimulation.
• Régler la sortie sur une valeur au moins 2 fois le seuil de stimulation qui est en général de 2 mA.
L’élévation du seuil de stimulation lors de la surveillance est un signe en faveur du déplacement de la sonde [65].
La stimulation transcutanée
Il s’agit d’une technique de stimulation temporaire utilisée en urgence, obtenue à l’aide d’électrodes cutanées adhésives, placées sur le thorax.
Ce mode de stimulation caractérisé par sa facilité et sa rapidité de mise en place est souvent efficace. Par ailleurs, il entraîne des contractions musculaires douloureuses limitant son usage chez le patient éveillé(65).
Elle souvent efficace du fait de sa facilité et sa rapidité de mise en place (65).
La stimulation trans-thoracique
La dernière possibilité technique reste la stimulation épicardique par mise en place d’électrodes trans-thoraciques. Elle semble dépassée mais garde ses indications après chirurgie cardiaque avec la mise en place des électrodes en per-opératoire(75).
Les autres modes de stimulation. B.9.1. L’entraînement externe par un DSA
Solution d’urgence pour accélérer la fréquence cardiaque lors d’un BAV ne répondant pas à l’isoprénaline dans l’attente d’une sonde d’entraînement électrosystolique.
L’intensité de la stimulation doit être augmentée jusqu’à obtention d’une capture ventriculaire, qui sera évaluée notamment par la prise du pouls.
La fréquence de stimulation doit être réglée à la plus basse possible en raison de la stimulation pectorale douloureuse, et du risque de brûlure cutanée (45).
Les électrodes épicardiques temporaires
Placées au cours des interventions de chirurgie cardiaque pour palier à l’éventuel trouble de la conduction, elles sont ensuite retirées au bout de quelques jours. Elles sont reliées à un boîtier de stimulation externe(45).
Le pacemaker épicardique
En cas d’impossibilité d’implanter un stimulateur cardiaque en position pectorale (plaie ou d’un problème d’abord sous clavier par exemple), il est possible d’implanter un stimulateur avec des sondes épicardiques.
La pose se fait par voie chirurgicale avec thoracotomie, sternotomie ou abord sous xiphoïdien. Le boîtier est placé en position abdominale, ou pectorale avec tunnelisation sous cutanée de la sonde.
Le second cas se rencontre lors du rajout d’une sonde ventriculaire gauche (VG) épicardique chez un patient déjà porteur d’un stimulateur/DAI.
C’est également le mode de stimulation préférentiel chez les enfants ayant des troubles conductifs, afin de préserver le capital veineux.
La détection et les seuils de stimulation sont moins bons que la stimulation endocavitaire, la durée de la pile est donc plus courte(84).
Table des matières
INTRODUCTION
I.1. Historique
II.1. Anatomie du coeur
II.1.1. L’atrium droit
II.1.2. Ventricule droit
II.1.3. Réseau veineux
II.2. L’innervation du coeur
II.2.1. Innervation intrinsèque : Tissu nodal
II.2.2. Innervation extrinsèque :
II.3. ELECTROPHYSIOLOGIE ET PATHOLOGIE DU SYSTEME DE CONDUCTION.
II.3.1. Propriétés électrophysiologiques du tissu myocardique
II.3.2. Electrophysiologie du tissu nodal
II.3.3. Sens de conduction dans le tissu nodal
II.4. Structure et fonctionnement des dispositifs implantables.
II. 4. 1. Structure
A. Le boîtier
B. . Les sondes
A. Les sondes de stimulation cardiaque
B. Le défibrillateur cardiaque
B.1. Défibrillateur automatique implantable (DAI)
a. Le boitier du défibrillateur
b. Les sondes de défibrillation
B.2. Défibrillateurs implantables par voie sous cutanée
B.3. Les sondes de resynchronisation
B.4. La stimulation mécanique
B.5. La stimulation électrique transcutanée
B.6. La stimulation oesophagienne
B.7. La stimulation temporaire
B.7.1. La stimulation endocavitaire
B.7.1.1. La sonde de stimulation
B.7.1.2. Le boitier ou générateur d’impulsions
B.7.1.3. Réglage
B.7.2. La stimulation transcutanée
B.8. La stimulation trans-thoracique
B.9. Les autres modes de stimulation.
B.9.1. L’entraînement externe par un DSA
B.9.2. Les électrodes épicardiques temporaires
B.9.3. Le pacemaker épicardique
II.4.2. Fonctionnement des dispositifs de stimulation cardiaque
II.4.2.1. Les stimulateurs cardiaques
II.4.2.1.1. La stimulation
II.4.2.1.2. La détection
II.4.2.1.3. L’asservissement de fréquence
II.4.2.1.4. La fonction anti-tachycardie
II.4.2.1.5. La programmabilité
II.4.2.1.7. Paramètres
B. La défibrillation
II.4.2.2.2. La programmation
II.5. MODES DE STIMULATION
II.5.1. Le Code International
III. GENERALITES SUR LA STIMULATION CARDIAQUE
III.1. STIMULATION ET HEMODYNAMIQUE
III.1.1. Le synchronisme auriculo-ventriculaire
III.1.2. L’augmentation de la fréquence à l’effort
III.1.3. L’optimisation du délai AV
III.2. LES INDICATIONS DE LA STIMULATION CARDIAQUE (ESC 2013).
III.2.1. LES INDICATIONS DE LA STIMULATION CARDIAQUE TEMPORAIRE 38
III.2.2. LES INDICATIONS DE LA STIMULATION CARDIAQUE DEFINITIVE
III.2.2.1. Classification des bradycardies
III.2.2.1.1. La dysfonction sinusale
III.2.2.1.2. Les blocs auriculo-ventriculaires
III.2.2.1.3. Indications dans les blocs de branche(45).
III.2.2.1.4. Les indications en cas de syncope réflexe non documentée.
III.2.2.1.5. Les indications dans les cas spécifiques
III.2.2.1.6. LES INDICATIONS DE LA STIMULATION BIVENTRICULAIRE AVEC RESYNCHRONISATION CARDIAQUE.
III.2.2.1.7. LES INDICATIONS DES DEFIBRILATEURS
III.3. Techniques d’implantation du pacemaker
III.3.1. La préparation à l’implantation
III.3.2. L’implantation proprement dite
III. 3.3. Les suites postopératoires
III.3.4. L’implantation d’un stimulateur cardiaque chez l’enfant
III.3.5. L’implantation du stimulateur cardiaque dans quelques cas particuliers.
III.3.5.1. Dilatation des cavités cardiaques droites
III.3.5.2. Annuloplastie ou valve biologique en position tricuspidienne
III.4. Surveillance des porteurs de dispositifs intracardiaque
III.4.1. Principes et éléments de surveillance
III.4.2. Contrôle simple
III.4.3. .LE CONTROLE COMPLET
III.4.4. LA TELECARDIOLOGIE
IV. Les complications
IV.1. Classification
IV.1.1. Les complications propres à la stimulation temporaire.
IV.1.2. Les complication de la stimulation définitive.
IV.1.2.1. les complications per- et / ou postopératoires
IV.1.2.1.1. Les complications locales au site d’implantation
IV.1.2.1.2. Les complications liées à la voie d’abord
IV.1.2.1.3. Les complications cardiaques
IV.1.2.1.4. Les complications liées au système de stimulation
IV.1.2.2. Les complications tardives.
IV.1.2.2.1. Les complications locales et locorégionales au site d’implantation.
IV.1.2.2.2. Les complications liées à la sonde de stimulation
IV.1.2.2.3 Les complications liées au stimulateur ou au mode programmé
IV.1.3. Complications propres aux défibrillateurs.
IV.1.4. Complications propres à la resynchronisation.
IV.1.5. Complications communes aux SC et DAI
V. Devenir du patient stimulé
Recommandations particulières
I. METHOLOGIE
I.1 CADRE D’ETUDE
I.1.1 Les locaux administratifs
I.1.2 L’unité d’accueil
I.1.3 L’unité d’hospitalisation
I.1.4 L’unité d’explorations non invasives
I.1.5 L’unité d’explorations invasives
II. Le personnel
I.2.1. Population d’étude
I.2.1.1. Critères d’inclusion
I.2.1.2. Critères de non inclusion
I.2.2. Collecte des données
I.2.3. Paramètres étudiés
I.2.3.1. Les données sociodémographiques
I.2.3.2. Données cliniques
I.2.3.3. Données paraclinique
I.2.3.4. Les données de la stimulation cardiaque :
III. TRAITEMENT ET ANALYSE DES DONNEES RESULTATS
I.1. AGE
I.2. GENRE
I.3. PROFIL GEOGRAPHIQUE
I.4. NIVEAU SOCIO-ECONOMIQUE
II. DONNEES CLINIQUES
II.1. Facteurs de risque cardio-vasculaire
II.2. Symptomatologie fonctionnelle.
II.3. Données de l’examen général
II.4. Données de l’examen physique
III. DONNEES PARACLINIQUES
IV.LES INDICATIONS DE LA STIMULATION CARDIAQUE
V. DONNEES SUR LA STIMULATION
VII. EVOLUTION
DISCUSSION
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
REFERENCES
ANNEXES
QUESTIONNAIRE
