Efficacité d’une stratégie d’amélioration de
l’alimentation des jeunes enfants
Facteurs déterminants de la malnutrition du nourrisson et du jeune enfant
Cadre conceptuel des causes de la malnutrition
Le cadre conceptuel des causes de la malnutrition a été élaboré en 1990 en tant qu’élément de la stratégie UNICEF pour la nutrition. Le schéma illustré montre bien la complexité des facteurs concernés. Il met en évidence que les causes de la malnutrition sont multisectorielles (alimentation, santé, pratiques de soins). Au-delà des facteurs immédiats au niveau des individus, il existe des causes sous-jacentes au niveau du foyer et de la famille et des causes fondamentales au niveau de la société. Ce cadre conceptuel, initialement développé pour les maladies de carences, peut aussi s’appliquer aux maladies non transmissibles liées à l’alimentation.
Une alimentation qualitativement et quantitativement insuffisante et les maladies constituent les deux principales causes immédiates de la malnutrition. La synergie entre elles induit des taux élevés de morbidité et de mortalité dans les pays en développement. Leur interaction tend à créer un cercle vicieux : l’enfant malnutri résiste difficilement aux maladies, il tombe malade, et de ce fait il est plus vulnérable à la malnutrition. La malnutrition amoindrit la capacité du corps à résister aux infections en minant le fonctionnement des principaux mécanismes de la réaction immunitaire (ACC/SCN, 2000). Les infections provoquent la perte Connaissances insuffisantes et pratiques inadéquates limitent l’utilisation des ressources réelles Malnutrition et mortalité Apports alimentaires insuffisants Maladies Insécurité alimentaire du ménage Attention portée aux problémes des méres et enfants Services de santé et environnement inadéquats Quantité, qualité et contr[le des ressources réelles (Humaines, économiques et institutionnelles) Ressources potentielles Les systémes politiques, culturels, religieux et sociaux, incluant le statut des femmes, limitent $ des degrés divers l’utilisation des ressources potentielles d’appétit, la malabsorption des nutriments et des troubles du métabolisme et du comportement. Elles accroissent les besoins nutritionnels de l’enfant et influent ses modes d’alimentation. Au niveau du ménage, la décision sur les aliments qui viennent sur la table (demande) et les personnes qui les mangent (distribution intra-ménage) déterminent la composition du repas de chaque individu. Les habitudes (par exemple tabou alimentaire) et les connaissances (préparation, transformation, pratiques d’alimentation des enfants) influent sur la composition mais aussi sur l’utilisation biologique des aliments.
Causes sous-jacentes
Les facteurs immédiats de la malnutrition sont, de leur c[té, influencées par trois causes sousjacentes qui se manifestent au niveau du ménage. Ce sont: l’insécurité alimentaire, l’inadéquation des services de santé et d’assainissement ainsi que la mauvaise qualité des soins apportés aux enfants et aux méres.
Insécurité alimentaire des ménages Elle se définit comme l’inaccessibilité permanente à des denrées alimentaires quantitativement et qualitativement suffisantes, apportant de l’énergie, des protéines et des micronutriments, pour garantir une ration adéquate et une vie saine à tous les membres de la famille. L’insécurité alimentaire des ménages dépend de l’accés, aussi bien financier, physique que social, aux vivres, et pas uniquement de leur disponibilité. Il peut y avoir abondance de produits alimentaires sur le marché, mais les familles pauvres qui ne peuvent pas s’en procurer, ne jouissent pas de la sécurité alimentaire. La disponibilité ou non de nourriture est déterminée, outre par l’autoproduction des ménages, par l’approvisionnement alimentaire du marché qui se compose lui-m$me de stocks nationaux, d’importations, de l’aide et de la production intérieure. Dans les zones rurales, l’accés aux vivres peut dépendre d’autres facteurs plus profonds tels que l’accés à la terre et à d’autres ressources agricoles requises pour garantir une production familiale suffisante.
Services de santé, eau potable et assainissement
Des services de santé de bonne qualité sont essentiels au maintien du bien $tre. Pourtant, dans 35 des pays du Sud, entre 30 et 50? de la population n’ont aucun moyen d’avoir le minimum de soins fondamentaux (UNICEF, 2009). Par ailleurs, l’inaccessibilité à l’eau potable et aux systémes d’assainissement efficaces, le non respect de l’hygiéne alimentaire et de la propreté du milieu, ont des conséquences considérables sur la propagation des maladies infectieuses. Cette situation est à l’origine de la plupart des cas de diarrhée et des infestations par les parasites intestinaux chez les jeunes enfants. Des améliorations, concernant l’eau et le systéme d’assainissement, associées à des changements dans le comportement en matiére d’hygiéne, peuvent avoir des effets significatifs sur une population et sa santé en réduisant toute une série de causes de maladies telles que la diarrhée et les parasites intestinaux. Ces améliorations de la santé peuvent entra]ner une réduction de la morbidité et de la mortalité et l’amélioration de l’état nutritionnel (Billig et al. 1999).
Pratiques de soins apportés aux méres et aux enfants
Les pratiques de soins les plus critiques concernent les domaines de l’alimentation, la protection de la santé, le soutien et la stimulation cognitive des enfants ainsi que les soins apportés aux méres. Du point de vue nutritionnel, les soins englobent toutes les mesures et les comportements qui permettent une bonne croissance et un bon développement de l’enfant à partir des ressources alimentaires et sanitaires disponibles. 7 Dans le domaine de l’alimentation, il est important de protéger, de promouvoir et d’encourager les pratiques recommandées. Il est reconnu que la période allant de la naissance à l’+ge de deux ans est une «période d’importance critique» pour favoriser la bonne croissance, la santé et le développement psychosocial et cognitif de l’enfant. Il est donc crucial d’optimiser l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant pendant cette période. Ce qui signifie que les méres doivent $tre encouragées à allaiter leur nourrisson dans l’heure qui suit la naissance, de maintenir un allaitement exclusif au sein pendant les six premiers mois de la vie et de continuer cette pratique pendant deux ans ou plus, tout en apportant à l’enfant à partir de l’+ge de six mois une alimentation complémentaire suffisante et adaptée à son +ge et à ses besoins (WHO, 1998). L’allaitement maternel est aussi important pour assurer à l’enfant un bon statut nutritionnel que pour protéger la santé de la mére. La protection de la santé induit des connaissances et des informations relatives aux pratiques recommandées pour veiller à ce que les enfants re&oivent des soins de santé essentiels au moment adéquat. Un traitement précoce peut emp$cher une maladie de se déclarer ou de s’aggraver. C’est la raison pour laquelle, les vaccinations doivent $tre faites selon un calendrier précis. Les communautés doivent disposer d’une information sanitaire correcte et les personnes en charge des enfants doivent $tre encouragées à rechercher en temps opportun des soins de santé appropriés. Pour mieux se développer, les enfants ont besoin d’un soutien émotionnel et d’une stimulation cognitive de la part de leurs méres ou d’autres personnes en leur charge. Le lien entre la stimulation affectueuse et la malnutrition des enfants est aussi important. Plusieurs études ont révélé que les enfants malnutris qui recevaient une stimulation verbale et cognitive avaient des taux de croissance supérieurs à ceux qui n’en bénéficiaient pas (Carol, 1998). L’allaitement maternel donne la meilleure occasion de fournir trés t[t un soutien et une stimulation au nourrisson. Il permet à la mére et au bébé de nouer une relation émotionnelle étroite et bénéfique aux deux. En ce qui les concerne, les soins et le soutien pour les méres au sein des familles et des communautés présentent des conséquences funestes sur les pratiques de soins vitales pour le bien-$tre nutritionnel des enfants (Carol, 1998). Les mesures, que les femmes doivent bénéficier lors de leur grossesse et pendant l’allaitement, consistent en particulier à leur fournir des quantités supplémentaires d’aliments de bonne qualité, à leur épargner des travaux pénibles, à leur accorder du temps pour se reposer, et à leur assurer des soins de santé prénatals et postnatals adéquats et attentifs, par des agents qualifiés.
Causes fondamentales
Elles sont liées aux environnements socioéconomiques et culturels de l’enfant et/ou du ménage auquel il appartient et aux facteurs politiques et juridiques de la société. Elles impliquent tous les facteurs qui peuvent limiter l’utilisation des ressources potentielles. Les principales causes fondamentales rencontrées sont : – La fertilité du sol et les problémes fonciers et de parcellisations qui handicapent l’accroissement de la production alimentaire, – Le probléme d’insécurité rurale qui entrave la production alimentaire et le bon fonctionnement des services sociaux, – Le poids de la tradition et de la valeur culturelle, concernant notamment les tabous sur les aliments et la place des enfants dans la société qui constituent des facteurs de blocage, – L’insuffisance de services d’encadrement technique au niveau local et le manque de moyen de vulgarisation, – Les changements climatiques qui, d’une part, multiplient à l’échelle globale les crises humaines par l’augmentation des événements climatiques extr$mes, des mouvements de population et des risques de conflit et, d’autre part, agissent à une échelle plus individuelle sur les causes fondamentales de la malnutrition telles que l’insécurité alimentaire, l’accés à l’eau et les problémes de sant
Table des matières
Avant propos
Remerciements
Liste des abrviations
Glossaire
Liste des tableaux
Liste des figures
Liste des annexes
INTRODUCTION GENERALE
PARTIE I : ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE
1 Facteurs dterminants de la malnutrition du nourrisson et du jeune enfant
11 Cadre conceptuel des causes de la malnutrition
111 Causes immédiates
112 Causes sous-jacentes
1121 Insécurité alimentaire des ménages
1122 Services de santé, eau potable et assainissement
1123 Pratiques de soins apportés aux mres et aux enfants
113 Causes fondamentales
12 Besoins nutritionnels et contraintes physiologiques de l’enfant
121 Besoins nutritionnels
1211 Besoins en énergie et en macronutriments
1212 Apports recommandés en micronutriments
122 Contraintes physiologiques
1221 Capacité gastrique
1222 Risques liés $ l’introduction trop précoce des aliments complément
2 Rappel sur les indicateurs utilisables pour valuer la qualit des pratiques alimentaires du nourrisson et du jeune enfant
21 Objectifs
22 Indicateurs de la conduite de l’allaitement maternel
23 Indice de qualit des pratiques alimentaires
3 Importance et biodisponibilit du fer, du zinc et de la vitamine A dans l’alimentation du jeune enfant
31 Réles physiologiques et consquences des carences
311 Fer
312 Zinc
313 Vitamine A
32 Biodisponibilit du fer et du zinc
321 Définition
322 Méthodes d’évaluation
3221 Les méthodes in vivo
3222 Les méthodes in vitro
323 Composés chimiques influant sur la biodisponibilité du fer et du zinc
3231 Activateurs de la biodisponibilité
3232 Inhibiteurs de la biodisponibilité
324 Effets des procédés technologiques
3241 Les procédés thermiques
3242 Les procédés chimiques
3242 Les procédés biologiques
33 Bioaccessibilit de la vitamine A
331 Définition
332 Méthodes d’évaluation
3321 Approches in vivo
3322 Approches in vitro
333 Facteurs liés à la matrice alimentaire influant sur la bioaccessibilité de la vitamine A
3331 Effet de la matrice alimentaire
3332 Effet des lipides
3333 Effet des fibres alimentaires
334 Effets des traitements technologiques
4 Prsentation des deux rgions d’intervention
41 Caractristiques agro-cologiques et socioconomiques
42 Pratiques alimentaires et situation nutritionnelle des jeunes enfants
421 Pratiques alimentaires
422 Prévalences de malnutrition
5 Stratgies possibles d’amlioration de l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant
51 Mise au point et promotion d’aliments de complment de bonne qualit
52 Transfert de technologies simples au niveau des mnages
53 Stratgies alternatives
PARTIE II : POTENTIALITES NUTRITIONNELLES DES ALIMENTS FORTIFIES UTILISES DANS LES MENAGES
Introduction
Chapitre 1 : Modalits de prparation et caractristiques des aliments fortifis
dans les régions d’intervention
Introduction
Méthodologie
1 Observation des modalités de préparation
11 Lieux d’étude et choix des ménages
12 Caractérisation des modes de préparation et prélvement d’échantillons
121 Bouillies
122 Plats traditionnels améliorés
2 Détermination de la valeur nutritionnelle
21 Modalités de préparation d’échantillons moyens
22 Analyses biochimiques
221 Teneur en matière sèche et composition globale
222 Teneurs en éléments minéraux
Résultats et discussion
1 Procédés de préparation utilisés au niveau des ménages
11 Nature et fréquence des ingrédients utilisés
111 Bouillies
112 Plats traditionnels améliorés
12 Modalités de préparation
121 Bouillies
122 Plats traditionnels améliorés
13 Composition en ingrédients
131 Bouillies
132 Plats traditionnels améliorés
2 Caractéristiques physico-chimiques et nutritionnelles des préparations
21 Consistance des bouillies
22 Composition globale
221 Bouillies
222 Plats traditionnels améliorés
23 Composition en éléments minéraux
231 Bouillies
232 Plats traditionnels améliorés
Conclusion
Chapitre 2 : Effets des modalits de prparation sur la qualit nutritionnelle des aliments fortifis
Introduction
Mthodologie
1 Choix et modalités de préparation des échantillons
11 Choix des plats reproduits
12 Modalités de préparation
121 Bouillies Koba Aina
122 Plats traditionnels et plats traditionnels améliorés
1221 Ma*s pilé seul
1222 Ma*s pilé avec voandzou
1223 Manioc frais
1224 Manioc sec
1225 Riz
13 Conditionnement
2 Analyses biochimiques
21 Dosages des macronutriments
22 Dosages des micronutriments
221 Eléments minéraux
222 Vitamine A
23 Dosages des facteurs anti-nutritionnels
231 Fibres insolubles ADF et NDF
232 Phytates
233 Polyphénols
234 Activités antitrypsiques
3 Etude de la digestion in vitro du fer et du zinc
31 Choix des échantillons
32 Méthode d’évaluation
321 Préparation des enzymes digestives
322 Préparation des échantillons
323 Digestion gastrique
324 Digestion intestinale
325 Dosage des minéraux
4 Etude de la bioaccessibilité de la vitamine A
41 Choix des échantillons
42 Méthode d’évaluation
421 Digestion in vitro
422 Extraction et dosage de la vitamine A
5 Etude de la stabilité au cours du stockage de la vitamine A contenue dans les aliments fortifiés
51 Objectif et dispositif expérimental
52 Dosage de la vitamine A et des tocophérols
53 Détermination de l’indice de peroxyde
Rsultats et discussion
1 Effets des modalités de préparation retenues sur quelques paramtres de cuisson des échantillons
11 Bouillies
12 Plats traditionnels fortifiés
2 Effets des modalités de cuisson sur la valeur nutritionnelle des bouillies
21 Sur la teneur en matière séche
22 Sur les teneurs en macronutriments
23 Sur les teneurs en micronutriments
231 Teneurs en éléments minéraux
232 Teneurs en vitamine A
24 Sur la composition en facteurs antinutritionnels
25 Sur la digestibilité in vitro des micronutriments de la bouillie préparée en utilisant des modalités standard
251 Digestion in vitro du fer et du zinc
252 Bioaccessibilité de la vitamine A
3 Comparaison de la valeur nutritionnelle des plats traditionnels en fonction de leur composition en ingrédients et de leur niveau de fortification
31 Teneurs en macronutriments et en énergie
32 Teneurs en micronutriments
33 Teneurs en fibres et en facteurs antinutritionnels
34 Digestibilité in vitro du fer et du zinc
4 Effets de la durée de stockage sur la teneur en vitamine A des produits fortifiés
41 Koba Aina
42 Bo Salama
Conclusion
Chapitre 3: Contribution des aliments fortifis à la couverture des besoins nutritionnels des jeunes enfants
Introduction
Mthodologie
1 Type d’enqu$te et échantillonnage
2 Déroulement de l’étude
3 Mesure des quantités ingérées
4 Traitement et analyses des données
Rsultats et discussion
1 Principales caractéristiques des enfants
2 Quantités de matière brute et de matière séche ingérées
21 Bouillies
22 Plats traditionnels améliorés
3 Ingérés et niveaux de couverture des apports recommandés en énergie et en protéines
31 Bouillies
32 Plats traditionnels améliorés
4 Ingérés et niveaux de couverture des apports journaliers recommandés en micronutriments
41 Bouillies
42 Plats traditionnels améliorés
Conclusion
PARTIE III : EFFETS DE LA STRATEGIE SUR LES PRATIQUES ALIMENTAIRES ET SUR L’ETAT NUTRITIONNEL DES JEUNES ENFANTS
Introduction
Mthodologie
1 Caractéristiques des dispositifs d’évaluation 88
2 Echantillonnage
21 Etudes Fokontany observatoire
22 Etudes d’impact
3 Informations recueillies
31 Questionnaires
32 Mesures anthropométriques
4 Traitements des données
41 Codification et saisie des données
42 Création de scores et indices
43 Analyses statistiques des données
Rsultats et discussion
1 Description des caractéristiques environnementales et socioéconomiques des populations enqu$tées
11 Caractéristiques générales des enfants enqu$tés
12 Caractéristiques des mres et/ou des personnes s’occupant habituellement des enfants
121 Caractéristiques des POHE
122 Caractéristiques spécifiques des mres
13 Caractéristiques des chefs de ménages
14 Caractéristiques socioéconomiques des ménages
2 Niveau de pénétration et d’adhésion à la stratégie
21 Fréquences des conseils re&us
22 Niveau de connaissances des mres en nutrition et hygine
23 Fréquences et modalités d’utilisation déclarées des aliments fortifiés
231 Fréquences de consommation
2311 de la Koba Aina
2312 du Bo Salama
232 Régularité de la consommation de la Koba Aina
233 Effets de la stratégie sur les scores d’utilisation
24 Opinions des mres sur les aliments fortifiés proposés
25 Indice de niveau d’adhésion à la stratégie
26 Déterminants du niveau d’adhésion à la stratégie
3 Effets de la stratégie mise en úuvre
31 Sur les soins re&us par la mre et l’enfant
312 Qualité du suivi de la grossesse et des conditions d’accouchement
312 Statut vaccinal des enfants
313 Qualité du suivi et des pratiques sanitaires de l’enfant
32 Sur les pratiques déclarées d’allaitement à la naissance
33 Sur les pratiques déclarées d’allaitement et d’alimentation de complément la veille de l’enqu$te
331 Allaitement
332 Types d’aliments de complément consommés
3321 Bouillies
3322 Plats spéciaux
3323 Plats familiaux
3324 Go+ters
3325 Aliments de complément
333 Nombre des prises alimentaires
334 Moments des prises alimentaires
335 Nature et diversité des principaux aliments consommés
3351 Aliments simples
3352 Groupes d’aliments
3352 Scores de diversité et de variété alimentaire
336 Indicateurs OMS de conduite de l’allaitement
337 Indice de qualité des pratiques alimentaires la veille de l’enqu&te
34 Sur le calendrier d’introduction et de cessation du lait maternel et des aliments de complément
341 Ablactation
342 Introduction des aliments de complément
3421 Bouillies
3422 Plats spéciaux
3423 Plats familiaux
3324 Aliments de complément
343 Cessation de consommation des bouillies
344 Qualité des pratiques alimentaires depuis la naissance
35 Sur la morbidité et l’état nutritionnel des enfants
351 Morbidité au cours des jours précédant l’enqu&te
352 Etat nutritionnel
3521 Malnutrition chronique
3522 Malnutrition aigu
3523 Insuffisance pondérale
4 Identification des déterminants de l’efficacité de la stratégie
41 Facteurs déterminants de la qualité du suivi et des pratiques sanitaires des enfants
42 Facteurs déterminants de la qualité des pratiques alimentaires
43 Au niveau de l’état sanitaire et nutritionnel des enfants
431 Morbidité
432 Etat nutritionnel
Conclusion
CONCLUSION GENERALE
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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