Prévalence et facteurs associés à la co-infection VIH et hépatites virales B et C chez les PVVIH hospitalisées

Généralités 

Les hépatites virales sont des infections systémiques qui atteignent préférentiellement le foie. Elles entrainent des lésions inflammatoires, des altérations hépatocytaires dégénératives et une élévation des transaminases. Cinq virus sont responsables de la plupart des cas d’hépatite virale. Il s’agit du virus de l’hépatite A (HAV), du virus de l’hépatite B (HBV), du virus de l’hépatite C(HCV), du virus de l’hépatite D (HDV) et du virus de l’hépatite E (HEV)[12,13]. Ils se répartissent, selon leur mode majeur de transmission, en virus à transmission oro-fécale (A, E) et virus à transmission parentérale (B, D et C). Nous nous intéressons pour ce travail qu’aux virus de l’hépatite B et C. 

Co-infection VHB et VIH 

Epidémiologie

 La prévalence de la co-infection par le VHB est élevée dans la population de PvVIH. Elle est observée chez 7,4% des malades infectés par le VIH dans le monde [14].Cependant, les données épidémiologiques relatives à cette coinfection restent peu nombreuses [16]. En Afrique, la prévalence de la co-infection est de l’ordre de 20 à 30 % [15].La transmission verticale et périnatale sont les voies de transmissions les plus fréquentes ; il existe également les voies sexuelle et sanguine. Les transmissions verticale et horizontale sont marginales pour le VHB qui emprunte essentiellement les voies sexuelle et parentérale. La contamination par le VHB et le VIH survient généralement durant la même période chez l’adulte jeune. Ainsi, dans les cohortes occidentales, la prévalence du VHB est 10 fois plus élevée chez les PvVIH que chez les VIH négatifs [17].Dans la population générale, 0,68% est porteur chronique de l’AgHBs [18]. 4 La prévalence des infections occultes à VHB est sous-estimée [19].Chez les PvVIH, la proportion de réplication occulte peut atteindre 40% ; ce taux est estimé à 2% chez les patients mono-infectés par le VHB. Elle varie de 0 à 89,5% en fonction de la zone concernée [20].Cette infection occulte est plus fréquente chez les PvVIH et les co-infectés par le VHC [21].En Afrique, la transmission du VHB se fait essentiellement par la voie verticale ou par la voie horizontale avant 5 ans alors que généralement la transmission du VIH survient plus tard durant l’adolescence ou l’âge adulte par voie sexuelle. Dans la plupart des études africaines, la prévalence de l’infection virale B semblait être similaire chez les patients VIH positifs et VIH négatifs (8 à 15% de porteurs chroniques de l’AgHBs). Outre le portage chronique de l’AgHBs, 60 à 90% des PvVIH ont des marqueurs d’exposition antérieure au VHB [22]. Au Sénégal, l’épidémie du VIH est de type concentré avec une prévalence faible dans la population générale (0,7%) et élevée dans les groupes à risque tels que les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) (21,8%), les professionnelles de sexe (19,8%) et les usagers de drogues intraveineuses (9,4%) [23]. Les travaux de 2008 ont montré une séroprévalence du VHB chez les PvVIH de 16,8% avec une prévalence similaire pour le VHB dans la population générale (17%) [6].En 2012, une étude sur le même site avait trouvé une prévalence du VHB de 11% chez les femmes enceintes.

 Interactions VIH-VHB 

Impact de l’infection à VIH sur l’hépatite B Si le VHB ne semble pas entraîner d’influence délétère sur l’histoire naturelle de l’infection à VIH, cette dernière modifie considérablement celle de l’infection virale B.L’infection par le VIH modifie l’histoire naturelle de l’infection par le VHB et aggrave globalement le pronostic de l’hépatite chronique B [11]. Elle multiplie par 5 le risque de passage à la chronicité, en comparaison à des patients 5 mono-infectés par le VHB. La vitesse de progression de la fibrose vers la cirrhose est par ailleurs augmentée, de même le risque d’apparition d’un CHC est majoré[25].L’une des causes récemment avancées est la capacité propre du VIH, en synergie avec le VHB, à inhiber la fonction de récepteurs toll-like, entraînant l’activation de cytokines et de facteurs de transcription pro-inflammatoires qui seraient responsables de l’accélération de la fibrogenèse [26].L’âge, la réplication virale B importante, le taux de lymphocytes TCD4 bas, la persistance de l’Ag HBe et l’absence du traitement antirétroviral (TARV) incluant une molécule efficace sur le VHB, sont des facteurs de mauvais pronostic de l’évolution de l’infection à VHB[7]. D’autres facteurs comme les co-infections par le VHC et le virus Delta, la consommation d’alcool, la présence de stéatose non alcoolique, la diversité génétique du VHB (en particulier le génotype G) sont aussi des facteurs indépendants d’aggravation de la fibrose. En revanche, la morbi-mortalité diminue chez les patients traités par les ARV, par rapport aux patients non traités [7] comme en témoigne la baisse de la prévalence des cirrhoses décompensées sous multithérapie ARV incluant le TDF [27]. Par ailleurs, une réactivation de la réplication du VHB peut survenir en dépit d’une séroconversion antiHBs antérieure.

Effets de l’infection par le VHB sur la progression de l’infection par le VIH 

La très grande majorité des études ayant évalué l’impact de l’infection par le VHB sur la progression de la maladie VIH a montré l’absence d’influence du VHB sur la survie ou la progression vers des stades d’immunodépression sévère. Cependant, elle peut se caractériser par : une accélération de la progression vers le SIDA, une augmentation de la réplication VIH in vitro, et une séroconversion 2 fois plus rapide en cas de co-infection [18]. 

 Impact du traitement TARV et la restauration immunitaire sur l’infection à VHB

 La restauration immunitaire liée au TARV actif pourrait favoriser le passage de la phase de tolérance immunologique à une phase d’intolérance conduisant parfois au contrôle complet de la réplication du VHB, ou, le plus souvent à l’exacerbation de l’hépatite chronique avec progression rapide des lésions hépatiques. L’élévation des transaminases en cas de co-infection VIH-VHB sont fréquentes (de l’ordre de 13/100 personnes-années) [29]. Deux causes plus spécifiques au VHB sont à retenir : l’apparition de mutants résistants aux analogues nucléo(s/t)idiques anti-VHB et la réactivation VHB qui peut survenir spontanément, souvent de façon associée à l’aggravation du déficit immunitaire ou à l’arrêt de molécules actives contre le VHB dans le cadre du TARV. L’hépatotoxicité du TARV pourrait aussi contribuer à l’aggravation des lésions hépatiques. A l’inverse, une amélioration des lésions hépatiques et une réduction de mortalité ont été observées chez les patients traités par les associations.

Diagnostic 

La recherche des marqueurs de l’infection par le VHB (antigène HBS, Ac antiVHC) doit être systématique de même que la recherche d’une immunisation contre le VHB (anticorps anti-VHB). 

Dépistage et diagnostic

La recherche des marqueurs de l’infection par le VHB doit être systématique dans la population générale en zone d’endémie mais également chez certaines populations à risque notamment les personnes vivant avec le VIH (recommandations testing OMS).  Le diagnostic d’hépatite est posé sur le bilan de la fonction hépatique. Le bilan initial doit inclure : transaminases (ASAT, ALAT), gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubine totale, libre et conjuguée, taux de prothrombine. Le diagnostic d’hépatite virale B est confirmé par la recherche de certains antigènes, anticorps et de l’ADN du VHB [31,32]. L’Ag HBs est l’antigène de surface du virus, il indique la présence du virus et donc la contagiosité. L’Ag HBe du virus montre une corrélation entre réplication virale et degré d’infection. L’Ac Anti HBs remplace l’Ag HBs lorsque l’hépatite B aiguë évolue vers la guérison, il traduit également la réponse immunologique à la vaccination. L’Ac Anti HBc montre par sa présence un contact avec le VHB sans présager de l’évolution vers la chronicité ou la guérison. Les IgM témoignent d’une hépatite aiguë et les IgG persistent à vie après le contact. L’Ac Anti HBe permet par sa présence de différentier le VHB « sauvage » du « mutant de la région pré-C », il indique un degré d’infection faible. L’ADN du VHB indique la présence du virus, il traduit la multiplication virale [31,32]. L’OMS depuis 2015 recommande aux personnes exposées en particuliers : les détenus, les professionnelles du sexe, les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes (MSM) de faire le test pour savoir si elles ont besoin d’un traitement afin d’améliorer leur propre santé et de réduire le risque de transmission. Ainsi l’approche sera d’amener les tests d’hépatite le plus proche des populations par des points of care, des auto-tests. Car le but de ce testing est d’offrir une opportunité d’intervention pour réduire la transmission par le conseil 8 sur les comportements à risque, et la fourniture de produits de prévention (comme les aiguilles stériles et les seringues), mais aussi par la vaccination [33]. L’histologie : La sévérité de l’atteinte hépatique repose habituellement sur l’étude de l’atteinte histologique du foie par des tests non invasifs ou après ponction biopsie hépatique (PBH), exprimée selon les scores de METAVIR ou de KNODELL (tableau I).