Effet du décubitus ventral vigile sur la méthode
d’oxygénation
INTRODUCTION
Le coronavirus a été identifié pour la première fois dans la région de Wuhan en chine et initialement appelé par l’organisation mondiale de la santé « 2019nCoV » puis « severe acute respiratory syndrome coronavirus » (SARS CoV 2) en lien avec les formes sévères de détresses respiratoires associées puis « coronavirus diseases 2019 » (COVID-19) en février 2020.6 Il a été rapidement identifié que la plupart des premiers patients à contracter le virus avait un contact avec le marché de la mer de Wuhan, bien que ce ne soit pas la seule source identifiée. Des investigations sont en cours à l’heure actuelle mais l’origine de la COVID-19 demeurera peut-être inconnue. 7 Un animal ayant été suspecté comme étant le réservoir naturel de plusieurs types de coronavirus dont la COVID-19 est la chauve-souris, ensuite transmis à l’homme par les hôtes intermédiaires, connus par exemple dans le cas du SARS-CoV en 2002 et du MERS-CoV en 2012 : les civettes de palmiers et le dromadaire respectivement. Mais l’hôte intermédiaire de la COVID-19 n’est pas connu avec certitude.8 Une fois chez l’homme, la transmission inter humaine est importante et est à l’origine de pandémies plus ou moins sévères. La COVID 19 prend une place importante dans l’histoire du 21ème siècle avec une situation pandémique inégalée, touchant plus de 133 millions de personnes dans le monde et causant plus de 2,5 millions de décès au 08/04/2021. En France, la situation du 08/04/21 retrouvait depuis le début de l’épidémie, 4,84 millions de cas confirmés et plus de 97 000 décès avec durant les mois d’hiver, un système de soins dépassé par l’affluence de patients en réanimation. Les réanimateurs ont dû faire face au triage de patients devant le nombre croissant de cas et le manque de lits. 9 Une étude observationnelle mono centrique réalisée à Wuhan en mars 2020 retrouvait que les patients admis en réanimation et mis sous ventilation mécanique présentaient un taux de décès de 61,5% à J28. Chez les patients décédés, l’incidence du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) était plus importante (81%) et le taux de ventilation mécanique était plus élevé (94%).1 Wu et all ont retrouvé, dans leur série de 201 patients hospitalisés, un taux de SDRA à 41,8%, et parmi eux, un taux de décès de 52,4%. L’âge élevé et les comorbidités, notamment l’HTA et le diabète se sont avérés être les facteurs de risque principaux de développer un SDRA.10 6 La prise en charge du SDRA s’avère donc être un enjeu majeur compte tenu du pourcentage de décès parmi ces séries. Le SDRA est défini depuis 2012 par les critères de Berlin, basé sur les résultats d’une métaanalyse incluant 4188 patients. Il y est retenu des critères diagnostics : Délai : début des signes cliniques dans un délai <7 jours (ou aggravation de symptômes respiratoires) Imagerie : Opacités bilatérales non complétement expliquée par une atélectasie, des nodules ou un épanchement pleural. Origine : Insuffisance respiratoire aigüe non complétement expliquée par une insuffisance cardiaque ou une surcharge liquidienne (ETT nécessaire). Oxygénation : en présence d’une pression expiratoire positive d’au moins 5cmH20 : -atteinte légère : PaO2/FIO2 <300 mmHg -atteinte modérée : PaO2/FIO2 comprise entre 100 et 200 mmHg -atteinte sévère : PaO2/FIO2 <100 mmHg Le taux de mortalité était respectivement dans chacun des groupes de 20%, 41% et 52%. 2 11 Le décubitus ventral a été décrit en 1976, dans une série de case report, qui retrouvait une amélioration sur l’oxygénation chez les patients atteints de SDRA qui pratiquaient le DV12. Gattinoni et al ont mené une étude randomisée chez 152 patients qui pratiquaient le DV 6h ou plus par jour pendant 10 jours. Aucune différence sur la mortalité n’a été retrouvé dans cette étude 13. De la même façon, Taccone en 2009 n’a pas mis en évidence de différence entre la pratique du DV et du DD dans son étude randomisée. Ceci pouvait être dû à la mise tardive en DV après le diagnostic de SDRA. Également le nombre de patients en SDRA sévère était limité et les protocoles de ventilation n’étaient pas standardisés 14. Il aura fallu attendre 2013 et l’étude PROSEVA menée sur 466 patients randomisés en 2 groupes (décubitus dorsal et décubitus ventral) pour prouver que l’application précoce, prolongée (16 heures par jours) et répétée (4 séances en moyenne par patient) du décubitus ventral chez les patients atteints de SDRA sévères diminuait de façon significative la mortalité à J28 et J90 3. Le DV est maintenant un des piliers de la prise en charge du SDRA sévère15. Devant le caractère pandémique de la COVID-19 et le nombre limité de places et de moyens de réanimation et de ventilation artificielle, il est licite de se poser la question d’introduire le décubitus ventral dans la stratégie thérapeutique des patients en ventilation spontanée. Ceci étant alors appelé DV vigile.
MATERIELS ET METHODES SCHEMA
Le schéma de notre étude est de type exposé/non exposé, bi centrique, rétrospectif, avec appariement. Le but était d’évaluer l’efficacité du DV chez les patients hospitalisés en dehors des soins intensifs (SI) et de la réanimation, atteints de la COVID-19 et nécessitant une oxygénothérapie. POPULATION De nombreuses études étudiant le DV vigile ont été réalisées pendant la pandémie. Mais les patients inclus dans les différentes études se sont avérés très hétérogènes concernant la méthode de délivrance de l’oxygène (oxygénothérapie aux lunettes simples, en pression positive, à lunettes haut débit…) 22 23 24. Une étude randomisée multicentrique de 4003 patients est actuellement en cours pour évaluer l’efficacité des différentes interfaces (lunettes/masques, OHD, CPAP) 25. Les patients éligibles à l’inclusion étaient tous les patients hospitalisés du 20 mars au 20 avril 2020, au Centre Hospitalier du Pays d’Aix (France) et à l’Hôpital Nord, APHM (Marseille, France). Les critères d’inclusion étaient : -L’âge supérieur à 18 ans, -Une insuffisance respiratoire hypoxémiante nécessitant une oxygénothérapie, soit conventionnelle (lunette, masque, masque à haute concentration) soit à haut débit, -Une PCR COVID 19 positive. L’étude a reçue l’approbation du comité éthique (n°MR 3514070520). PROTOCOLE Deux stratégies ont été comparées : le groupe DV avec pratique du DV vigile minimum 3 heures par jour pendant 3 jours consécutifs, et le groupe non DV, avec des patients ne recevant pas d’instruction concernant leur position ou ceux n’ayant pas toléré le DV (groupe non DV) (image 1). 9 Chaque session de DV avait une durée minimale de 1 heure et une durée maximale de 12 heures pour un minimum de 3 heures par jour. La position des patients et la durée des séances ont été monitorées par l’équipe médicale et paramédicale toutes les 3 heures. Cette durée a été choisie en accord avec la pratique retrouvée dans quelques études, par exemple en 2015, dans l’étude de Scaravilli, les patients pratiquaient le DV entre 2 et 4h par jour, pour un total de 1 à 3 séances par personne. 5 Pour que les populations soient comparables entre chaque centre, la stratégie de délivrance de l’oxygène a été standardisée par l’équipe médicale et a été appliquée de la façon suivante : d’abord l’oxygénothérapie conventionnelle, puis l’oxygénothérapie à haut débit (OHD), puis la ventilation non invasive (VNI) et enfin la ventilation mécanique invasive (VI). DEBUT ET FIN DU SUIVI Analyse rétrospective des données médicales de l’admission au quatorzième jour. CRITERES DE JUGEMENT Le critère de jugement principal était la majoration de la méthode d’oxygénation au 14ème jour définie par : -Une oxygénothérapie à au moins 6L/min avec un doublement du taux d’oxygénothérapie initiale concernant l’oxygénothérapie conventionnelle. -Ou l’initiation d’une OHD. -Ou l’initiation d’une VNI. -Ou l’initiation d’une VI. Les critères de jugements secondaires étaient la mortalité et le taux d’intubation à J14. ANALYSES STATISTIQUES Les tests de différence entre les deux groupes ont été effectués en utilisant le test T bilatéral, le test Mann-Whitney ou le test chi 2 selon le cas comme approprié. Pour déterminer le risque relatif de « majoration de la méthode d’oxygénation » due au DV, nous avons réalisé un score d’analyse de propension pour ajuster les déséquilibres dans les caractéristiques de base entre les patients avec et sans DV. 10 En utilisant la population globale (n=168), nous avons développé un modèle de régression statistique pour déterminer un score de propension pour le DV (en utilisant une valeur binaire). Les valeurs pertinentes pour le modèle étaient sélectionnées à partir des analyses univariées (valeur de p<0,20) ou de leurs pertinences cliniques et se sont avérées être : -1) Le centre (Centre Hospitalier du Pays d’Aix ou Hôpital Nord, APHM), -2) L’âge, -3) Le sexe, -4) Le tabagisme, -5) Les maladies respiratoires chroniques, -6) La dysfonction cardiaque, -7) L’HTA, -8) L’indice de masse corporelle (IMC), -9) Le délai après le premier symptôme, -10) La sévérité de l’atteinte respiratoire à l’admission évaluée par le rapport SpO2/FiO2, -11) Le pourcentage de poumon atteint en scanner (< 25%, 25-50%, >50%), -12) Le traitement par corticothérapie systémique. -13) L’anticoagulation préventive ou curative. Le modèle de régression statistique a été utilisé pour estimer un score de propension pour chaque patient, correspondant à la probabilité de DV compte tenu des caractéristiques des patients. L’appariement a été réalisé en utilisant le « greedy matching » (1 pour 1). En utilisant la cohorte appariée (48 vs 48 patients dans le groupe DV et non DV), nous avons comparé le taux de majoration de la méthode de délivrance de l’oxygène, l’intubation et le décès au quatorzième jour. Nous avons réalisé un modèle de cox pour calculer le hazard ratio (HR) de la majoration de la méthode d’oxygénothérapie délivrée. Toutes les analyses statistiques étaient bilatérales et p<0,05 était considéré comme significatif. Elles ont été effectuées avec le logiciel IBM SPSS statistiques version 20 (IBM Inc, Chicago, IL, USA).
ABREVIATIONS |
