Echographie pelvienne par voie endovaginale

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Les Modalités de surveillance

Sur le plan clinique

La surveillance de l’état hémodynamique et de l’abdomen est importante et la patiente doit être informée d’une possible recrudescence des douleurs pelviennes 2 à 7 jours après l’injection.Le risque de rupture tubaire constitue la limite la plus importante pour le traitement médical, et qui persiste pendant toute la durée du traitement.
 Surveillance biologique
Elle est centrée sur des dosages réguliers de β-HCG plasmatiques protocole classiquement utilisé est celui de Stovall: dosage du taux sérique de β-HCG à J1, J4 et J7, puis de façon hebdomadaire jusqu’à négativation après injection de dose unique de MTX. La décision d’une deuxième dose de MTX est prise devant l’ascension ou la baisse inférieure à 15% de β-HCG sérique entre J4 et J7 et ou une ascension ou stagnation de ce taux entre deux dosages hebdomadaires. Après injection de MTX, une élévation transitoire des taux plasmatiques d’HCG entre J1 et J4 ou un plateau est observée dans 86 % des cas. Une étude de Fernandez, sur la pharmacocinétique de l’évolution des HCG a permis de surveiller à bon escient les patientes. Il est important d’observer que durant la première semaine, le taux d’HCG augmente. Cette ascension est due à l’accélération initiale du métabolisme de l’HCG par le méthotrexate et à la destruction cellulaire trophoblastique majorant le relargage systémique de l’HCG pour ne revenir à la valeur initiale que vers le huitième jour [2]. Lorsque le taux d’HCG n’évolue pas de façon habituelle, une deuxième injection intramusculaire de MTX peut être indiquée si l’état général de la patiente le permet, sinon le traitement chirurgical est alors pratiqué.

Surveillance échographique

La masse échographique peut parfois persister au-delà de la négativation des HCG avec un risque potentiel de rupture à HCG indétectables. [2]

Surveillance des effets secondaires du traitement

Le MTX est un agent potentiellement toxique qui peut entraîner des accidents graves :
– myélotoxicité touchant les trois lignées (thrombopénie, anémie, leucopénie),
– hépatotoxicité,
– atteinte pulmonaire à type de fibrose pulmonaire.
La supplémentation en acide folinique après injection multiple de MTX permet de limiter ces effets secondaires[2].

Abstention thérapeutique

Plusieurs études ont montré la réalité, la faisabilité et l’efficacité de l’abstention thérapeutique, depuis 1955 [60] Il est estimé qu’environ 20% des GEU régresseront spontanément. Cette attitude nécessite une compréhension et une adhésion parfaites de la patiente au protocole thérapeutique, qui consiste, à une surveillance en milieu médical : un dosage régulier de βHCG et une surveillance clinique

Indications

Traitement chirurgical

• Traitement chirurgical par laparotomie
Il s’agit d’une voie d’urgence pour les formes rompues. Ses indications sont actuellement très restreintes et liées au pronostic vital: -Etat Hémodynamique instable,
-Les formes vues tardivement
-Les contre-indications générales anesthésiques et locales de la cœliochirurgie,
-une patiente multi opérée, un opérateur inexpérimenté ou un matériel cœlioscopique insuffisant,
-les localisations inhabituelles surtout interstitielles qui sont souvent très hémorragiques,
-les conversions secondaires pour des difficultés d’hémostase et plus relativement de l’importance de l’hémopéritoine [46]. -Les contre-indications du traitement médical qui sont:
▪ un état hémodynamique instable (pouls, tension artérielle) ;
▪ un épanchement extra-pelvien à l’échographie ;
▪ un antécédent de GEU homolatérale ;
▪ une atteinte hépatique (ASAT –ALAT supérieures deux fois aux valeurs normales)
▪ une insuffisance rénale ;
▪ une thrombopénie (<100000/mm3), une leucopénie (<2 000/mm3), une anémie.
C’est pourquoi le bilan pré-thérapeutique doit comprendre une numération de la formule sanguine avec compte plaquettaire, un bilan hépatique, une créatininémie et une crase sanguine.
• Traitement chirurgical par voie cœlioscopique
L’analyse de la littérature est en faveur de cette voie d’abord vu que les pertes sanguines sont significativement moins importantes, la prescription moins élevée d’analgésiques en postopératoire, la durée d’hospitalisation et de convalescence moindre, le risque adhérentiel significativement moins important après la cœlioscopie avec le bénéfice esthétique évident. Le seul risque qui apparaît plus élevé par voie cœlioscopique est celui de la persistance trophoblastique, néanmoins, ce risque serait à réévaluer avec les progrès de la voie coelioscopique. Actuellement, la voie cœlioscopique est donc le traitement chirurgical de référence de la GEU, les indications de laparotomie ne relevant le plus souvent que des contre-indications de la cœliochirurgie ou de conversions secondaires pour difficultés d’hémostase. Dans une équipe expérimentée, l’hémopéritoine même important n’est plus une contre-indication formelle à la cœliochirurgie. L’expérience du chirurgien et celle de l’équipe anesthésique représentent souvent l’élément dominant dans le choix de la voie d’abord [14].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. GENERALITES
I.1. Epidémiologie
I.1.1. Prévalence
I.1.2. Facteurs de risque
I.1.2.1. Infections pelviennes
I.1.2.2. Antécédents chirurgicaux.
I.1.2.3. Mode de contraception
I.1.2.4. Stérilisation tubaire
I.1.2.5. Stimulations de l’ovulation et FIV
I.1.2.6. Antécédents obstétricaux.
I.1.2.7. Tabac
I.1.2.8.Autres facteurs de risque
I.1.2.9. G.E.U accidentelle
I.2. RAPPELS
I.2.1. Rappel anatomique de la trompe
I.2.1.1.Topographie
I.2.1.2. Description macroscopique
I.2.1.2.1. Constitution
I.2.1.2.2. Les franges de la trompe
I.2.1.3. Vascularisation de la trompe
I.2.1.3.1. Les artères
I.2.1.3.2 Les veines
I.2.1.3.3. Les lymphatiques
I.2.1.4. Innervation de la trompe
I.2.2. Rappel physiologique : fécondation/migration/nidation
I.2.2.1. Fécondation
I.2.2.2. Migration
I.2.2.3. Nidation
I.2.3.Etiopathogenie
II. ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
II.1. Siège de la GEU
II.2. Modifications tubaires
II.3. Modifications utérines
II.4.Modifications ovariennes
III. ETUDE CLINIQUE
III.1. Type de description : GEU non rompue
III.1.1. Examen clinique
III.1.1.1. Interrogatoire
III.1.1.2.Examen général
III.1.1.3.Examen physique
III.1.2. Examens complémentaires
III.1.2.1.Dosage de l’HCG
III.1.2.2. Dosage de la progestérone plasmatique
III.1.2.3. Echographie pelvienne par voie endovaginale
III.1.2.4.Coelioscopie
III.1.3. Evolution
III.2.Formes cliniques
III.2.1. Formes symptomatiques.
III.2.2. Formes anatomiques
IV. TRAITEMENT
IV.1. But
IV.2. Moyens
IV.2.1.Réanimation médicale
IV.2.2.Moyens Chirurgicaux
IV.2.2.1. voies d’abord
IV.2.2.2. Gestes
IV.2.2.2.1. Traitement Conservateur
IV.2.2.2.2.Traitement radical
IV.2.2.3. Surveillance post traitement
IV.2.3.Moyens Médicaux
IV.2.4. Abstention thérapeutique
IV.3. Indications
IV.3.1. Traitement chirurgical
IV.3.2. Traitement médical au Méthotrexate
IV.3.3. Abstention thérapeutique
V. Suivi post-opératoire
VI. Pronostic
VI.1. Pronostic Maternel
VI.2. Retour à la fertilité après GEU
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. CADRE D’ETUDE
I.1.Infrastructures
I.2.Ressources humaines
II. MATERIEL ET METHODES
II.1.Type et période d’étude
II.2.Population d’étude
II.2.1.Critères d’inclusion
II.2.2.Critères de non n’inclusion
II.3. Recueil des données
II.3.1.Caractéristiques socio démographiques
II.3.2.Antécédents gynécologiques, obstétricaux et chirurgicaux
II.3.3.Habitudes de vie
II.3.4.Données cliniques
II.3.5.Données paracliniques
II.3.6. Traitement
II.3.7. Analyse des données
III. RESULTATS
III.1. Prévalence
III.2.Données socio-épidémiologiques
III.3. Antécédents
III.4. Habitudes de vie
III.5. Données cliniques
III.5.1.Motifs de consultation
III.5.2. Etat hémodynamique
III.5.3. Données de l’examen physique
III.6.Données paracliniques
III.6.1.Biologie
III.6.2.Echographie pelvienne
III.7.Traitement
III.7.1. Traitement médical
III.7.2. Traitement chirurgical
III.8.Suites opératoires
IV. DISCUSSION
IV.1.Epidémiologie
IV.1.1.Fréquence
IV.1.2.Age
IV.1.3. Parité
IV.1.4.Antécédents
IV.1.5. Habitudes de vie
IV.2.Données cliniques
IV.2.1.Signes fonctionnels
IV.2.2.Etat hémodynamique
IV.2.3.Données de l’examen physique
IV.3.Données paracliniques
IV.3.1.Examens biologiques.
IV.3.2.Echographie pelvienne
IV.4.Traitement
IV.4.1. Traitement médical
IV.4.2.Traitement chirurgical
IV.4.2.1. Mise en condition
IV.4.2.2.Laparotomie
IV.4.2.3. Coeliochirurgie
IV.4.3. Abstention thérapeutique
V. PRONOSTIC ET DEVENIR OBSTETRICAL
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE