Drépanocytose et retard staturo – pondéral

La Drépanocytose, communément appelée « Anémie SS » en RDC ; est une maladie due à la présence d’une Hb anormale, l’HbS dans les globules rouges des personnes atteintes(1). C’est l’hémoglobinopathie principalement retrouvée chez les sujets de race noire. C’est la maladie génétique la plus fréquente en Afrique, où elle constitue un véritable problème de santé publique (2). En effet, des taux de prévalence du trait drépanocytaire dans la population générale allant de 30 à 40% en RDC, 24% au Benin, 22% au Congo Brazzaville et 10% au Sénégal, ont été rapportés (3). En France, la drépanocytose est devenue l’une des premières maladies génétiques par le nombre de malades qui en sont atteints(4) La drépanocytose entraine de multiples crises et des hospitalisations qui sont à la base de perturbations de la croissance et de l’évolution pondérale des enfants. Selon l‘OMS 2,3 mille enfants naissent avec cette maladie dans le monde chaque année. En France métropolitaine, 10000 personnes sont touchées, 2000 en Martinique et 1500 en Guadeloupe(5) et près de 5% de la population mondiale portent les gènes caractéristiques des hémoglobinopathies, qui sont principalement ceux de la drépanocytose et de la thalassémie(6). En outre, une résolution sur la prévention et la prise en charge des malformations congénitales, y compris la drépanocytose et les thalassémies, a été trouvée en mai 2010 par la soixante troisième Assemblée mondiale de la santé(6). Depuis plus d’une décennie, il est recommandé de parler du syndrome drépanocytaire majeur ou mineur. On regroupe sous le terme « syndrome drépanocytaire » la forme homozygote SS et les formes hétérozygotes composites SC, β+ ou β° Thalassémie qui ont une expression clinique voisine(4) C’est l’ampleur de cette pathologie ; constituant un réel problème de santé publique et le souci d’enrichir les connaissances de cette pathologie qui nous motivent à effectuer ce travail. L’objectif général de notre travail est d’améliorer la prise en charge globale du drépanocytaire Congolais.

LA DREPANOCYTOSE 

La drépanocytose ; mot d’origine grec (Drepanos : faucille), également appelée Hémoglobinose S, sicklémie, anémie à cellule falciforme ; est une maladie héréditaire transmise selon le mode Mendélien autosomique codominant et caractérisée par une anomalie de structure de chaînes de globine. Cette Hémoglobinose S résulte de la mutation portant sur le sixième acide aminé de la chaîne Alpha de l’Hb ; une valine se substituant à un acide Glutamique. Cette situation est la conséquence d’une mutation de gène codant pour la chaîne Alpha situé sur le chromosome numéro onze. L’Adénine ; second nucléotide du sixième codon, est remplacée par l’Uridine (7).

LE RETARD STATURO-PONDERAL 

Le retard staturo-pondéral est défini comme étant le premier signe d’un processus pathologique qui peut mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel de l’enfant. Du point de vue statistique, le retard staturo-pondéral est lié aux conditions socio économiques (8).

La drépanocytose est une maladie héréditaire transmise selon le mode Mendélien autosomique codominant et caractérisée par une anomalie de structure de chaînes de globine(7).

HISTORIQUE

Le premier cas est décrit par HERRICK en 1904, il concernait un jeune étudiant Jamaïcain dont le sang contenait de globules rouges déformés en forme de croissant ou faucille. Il examine cet étudiant noir de 20 ans hospitalisé pour toux et fièvre, le sujet est faible, a des vertiges et souffre de maux de tête. Depuis un an, il ressent des palpitations et un essoufflement comme certains membres de sa famille. L’examen du sang montre que le malade est très anémique, le nombre de ses Hématies n’atteignant que la moitié de la valeur normale. L’observation d’un frottis sanguin montre des Hématies inhabituelles en forme de faucille d’Acanthe (9).

La première évidence physique humaine d’anémie drépanocytaire est trouvée dans l’ADN de trois Momies Egyptiennes du quatrième millénaire (10). La péninsule Arabique, de l’Asie à l’Afrique est supposée à l’origine de la mutation qui a conduit au gène responsable de la drépanocytose. L’analyse de la structure des chromosomes semble établir qu’il y a eu au moins quatre mutations indépendantes : trois en Afrique, une quatrième en Arabie Saoudite ou en Inde centrale. Ces évènements indépendants, se seraient produits il y a environ 70.000 à 150.000 ans ; environ 3000 à 6000 générations(11). En 1949, JAMES NEEL démontre que la transmission de cette maladie est Mendélienne. La même année, LINUS PAULING montre qu’elle est due à une structure anormale de l’Hb, caractérisée par une solubilité. Ainsi fut la première fois qu’on a découvert l’origine moléculaire d’une maladie génétique (9). En 1956, le Britannique VERON INGRAM montre qu’elle est due à un remplacement d’un acide aminé dans l’Hb anormale. Cela a démontré pour la première fois que les gènes déterminaient la nature de chaque acide aminé dans une protéine(9).

En 1972, aux Etats-Unis ; fut créé le NATIONAL SICKLE ANEMIA CONTROL ACT qui accorde des fonds pour la recherche, le dépistage et pour l’éducation se rapportant à la drépanocytose. Le dépistage des nouveau-nés a donc débuté aux Etats-Unis au début des années 1970(1). En 1978, TOM MANIATIS isole l’Hb de la Bêta-globine. En 1980, YUET WAIKAN met au point un test génétique prénatal de la drépanocytose, EMMEL passe de la clinique pure au laboratoire en décrivant le potentiel de la falciformation, réversible in vitro ; il souligne le rôle prépondérant de la cellule dans la maladie, la particularité des globules rouges aurait une valeur de test diagnostique (9). Dans les pays industrialisés, la disparition du gène d’HbS pourrait survenir graduellement au cours de plusieurs générations (1) Selon le Nigérian KOTONEY HAWULU, l’anémie SS est connue en Afrique depuis plusieurs centaines d’années. Les tribus affectées la désignent sous des vocables spécifiques faits de syllabes répétées évoquant les crises douloureuses récurrentes. Nous trouvons au GHANA et au TOGO les appellations telles que AHUTUTUO (tribu TWI), CHWE CHWECHWE (tribu GA), NUIDUDUI (tribu EWE), NWIIWI (tribu FANTE), UGONJWA WA SS(en SWAHILI) et MALADI ABIE(en Créole, aspect Ictérique). Certaines appellations imitent les cris et le gémissement des malades ou comportent des mots tels « mâcher, mordre »(1). Dans notre pays ; la RDC, de médecins Belges (LAMBOTTE-LEGRAND, VANDEPITTE, COURTEJOIE…) et Congolais (KABAKELE, GINI, TSHILOLO…) ont apporté leur pierre à l’édification de cet ensemble des travaux scientifiques qui permettent de faire avancer la lutte contre l’anémie SS (1).

EPIDEMIOLOGIE

Selon l’OMS, 300.000 enfants naissent avec cette maladie dans le monde chaque année. En France métropolitaine, 10.000 personnes sont touchées, 2000 en Martinique et 1500 en Guadeloupe. La répartition Ethnique et géographique est remarquable ; les noirs Africains de la ceinture sicklemique qui s’étend de la quinzième parallèle de latitude sud sont les plus atteints, on trouve 5 à 20% de porteurs de la tare en Afrique de l’Ouest (12). Dans plusieurs pays ou régions d’Europe (sud de l’Italie, Grèce, sud du Portugal, Albanie, sud de la Turquie) la drépanocytose est indigène avec des fréquences des porteurs du trait entre 1 et 5% de la population. Dans d’autres pays Européens (Royaume-Uni, France, Belgique, Allemagne), la maladie est apparue avec les flux migratoires en provenance d’Afrique, du Moyen-Orient et d’Asie(13). La présence élevée de cette maladie en Afrique semble être un cas de polymorphisme génétique équilibré entraîné par une sélection naturelle. En effet, les personnes porteuses saines hétérozygotes AS ou atteinte de drépanocytose homozygote SS sont protégées des affections neurologiques du plasmodium(14). Dans certaines parties de l’Afrique Subsaharienne, la drépanocytose touche jusqu’à 2% des nouveau-nés. La fréquence du trait, c’est-à-dire le pourcentage de porteurs sains qui n’ont hérité du gène mutant que d’un seul des parents atteint 10 à 40% en Afrique équatoriale, 1 à 2% sur la côte de l’Afrique du nord et moins de 1% en Afrique du sud. Dans les pays de l’Afrique de l’Ouest (GHANA et NIGERIA), a fréquence du trait drépanocytaire atteint 15 à 30%. En Ouganda, cette fréquence atteint 45% chez les Bamba(15). Au cours des générations, les individus porteurs sains de l’allèle « S » se sont mieux reproduits que les autres, ce qui a provoqué l’augmentation de la fréquence de cet allèle (9).

PHYSIOPATHOLOGIE

La falciformation est la conséquence de la désoxygénation de l’HbS qui se transforme en gel pseudo-cristallinien composée de longs filaments tactoïdes qui déforment ainsi le globule rouge en faucille. Cette falciformation est une conséquence directe de la gélification de l’HbS désoxygénée, d’abord réversible puis irréversible quand la baisse de la pression partielle en oxygène perdure(17). L’HbS est un tétramère de globine dont les deux globines Bêta sont anormales. Le sixième acide aminé (acide Glutamique) est substitué par une Valine, ce qui change la conformation de l’Hb. A l’état oxygéné, cette Hb ne peut pas polymériser, mais elle le peut dans certaines circonstances, notamment en cas de baisse de la pression partielle en oxygène, de l’acidose, de déshydratation ou d’élévation de la température. Certains variants de l’Hb A s’intercalent également dans la chaîne de polymérisation. L’HbS polymérisée a une très faible affinité pour l’oxygène. A la naissance, l’enfant drépanocytaire a 80% d’HbF comme l’enfant normal, il ne risque pas de polymériser. A partir de 3 mois, une hémolyse partielle se produit, introduisant le maintien relatif de l’HbF. A une année, l’enfant drépanocytaire a encore 20% d’HbF, contre 3% pour l’enfant à Hb A. la substitution de l’HbF est complète vers 5 ans. Une Hématie qui contient plus de 20% d’HbF ne peut pas polymériser. La polymérisation entraîne une diminution extrême de la déformabilité des Hématies (18). Cette diminution de la déformabilité des Hématies est initialement réversible, elle cesse de l’être au bout de quelques cycles et entraîne alors une falciformation des Hématies. Il en résulte un risque majeur d’accident vaso-occlusif. Ce risque est plus important dans les tissus à vascularisation terminale et la moelle osseuse. Les organes qui fonctionnent à base de pression partielle en oxygène (rate, rétine, médullaire rénale, muscle en exercice) sont plus exposés (18). Chez le sujet hétérozygote, la concentration en HbS est trop faible pour que s’effectue la falciformation, tandis que chez le sujet homozygote ; elle se produit aussi rapidement aussi tôt que la pression partielle en oxygène baisse de 45 mm Hg. Elle est favorisée par l’acidose, la déshydratation, la baisse de la température ou du moins le froid (par ralentissement de la circulation) et les infections(17).