Distribution des moustiquaires imprégnées d’insecticide

Informations concernant la zone d’étude

Concernant la province de Toliara, sur le côté nord, dans la région de Menabe et la partie Nord de la commune urbaine de Toliara, le climat est caractérisé par une pluviosité moyenne de 800 à 1500 millimètres, une saison sèche dépassant sept (7) mois sans condensations, une température moyenne du mois le plus frais toujours supérieure à 20°C. Dans la zone sud, dans les régions d’Anosy et Androy, et la prtie sud de la commune urbaine de Toliara, la pluviosité est faible, moins de 700 millimètres et même moins de 400 dans la plus grande partie de la région. Les saisons pluvieuses sont irrégulières, ne dépassant guère 2 mois mais avec des précipitations orageuses. La température moyenne du mois le plus frais est comprise entre 15 à 20°C.1. Notre zone d’étude appartient dans la partie Nord.

• R isque/ facteur d’exposition par rapport à la malaria Le secteur est jugé à risque à cause de la forte concentration des habitations autour des gîtes larvaires comme les buissons et les déchets. De plus, c’est une zone périphérique située près de la mer, ce qui fait qu’en cas de pluies orageuses, une inondation serait inévitable à cause de l’absence de barrages et du caractéristique du terrain qui ne laisse pas s’infiltrer l’eau. En outre, comme le dit mouchet et al « En ville, la transmission diminue de la périphérie au centre par suite de la diminution des espaces disponibles pour les gîtes larvaires et la pollution des eaux des surfaces par les effluents domestiques »2. Ce qui fait que notre zone d’étude est représentative par sa position vis-à-vis des autres secteurs.

• Principaux vecteurs de paludisme dans les régions (espèces) et les directives r égionales de lutte antivectorielle Les techniciens en épidémiologie, tels que MOUCHET J. et ses co-auteurs, utilisent souvent le terme faciès pour stratifier un pays suivant le caractéristique d’une maladie épidémique dans les secteurs définis selon des critères climatiques ou suivant le degré de transmissibilité de la maladie. En considérant ces critères, notre zone d’étude appartient donc à la fois aux faciès sud et tropical en terme de paludisme. En effet, hormis la zone dotée d’aménagements hydro agricoles, le paludisme y est très instable, étroitement lié aux précipitations (la saison de transmission est, par conséquent, comprise entre deux à quatre mois suivant la durée de la saison des pluies). Le vecteur majeur est An. funestus, éventuellement relayé par An arbiensis ; An. gambiae, est présent mais très localisé, et en très faibles quantités1. Comme la surveillance épidémiologique est difficile à assurer, à cause de l’étendue de la région et la mauvaise accessibilité de plusieurs secteurs pendant la saison de transmission, la stratégie antivectorielle repose à la fois sur la distribution des moustiquaires imprégnées d’insecticide et des pulvérisations intra domiciliaires faites à la demande, en fonction des situations locales. Cette stratégie déployée vise avant tout à interrompre la transmission. Un accent particulier est mis sur les zones de barrages et d’irrigation.

Les principaux problèmes dans la lutte contre le paludisme dans la zone d ’étude Les responsables locaux chargés de coordonner la lutte antipaludique, tels que le personnel du service de lutte contre le paludisme au sein de la direction inter régionale de la santé et le médecin inspecteur, en appliquant à la lettre les recommandations des techniciens de l’OMS et du Ministère de la santé, constitué par le représentant et le personnel de la division de lutte contre les maladies transmissibles – service de lutte contre le paludisme, rencontrent des problèmes à cause des spécificités de la région. Premièrement, la région enregistre un taux élevé d’analphabétisme, ce qui fait qu’il donne peu d’importance aux symptômes du paludisme et ne consultent qu’en cas d’aggravation de la maladie. A cause de cet analphabétisme les habitants ont du mal à respecter les consignes à suivre pour avoir un rendement optimal des deux méthodes. Or, les agents qui distribuent les moustiquaires, par exemple, n’expliquent pas à la population cible comment il faut laver les moustiquaires, à quelle heure il faut les descendre et à quel moment faut il les enlever (selon les propos des individus enquêtés).

Concernant l’aspersion intra domiciliaire, certains ménages n’arrivent pas à comprendre, pourquoi et durant combien de temps il ne faut pas replâtrer ou repeindre la maison après une pulvérisation des mûrs car les occupants pensent que c’est l’odeur des insecticides qui tuent les moustiques. Ensuite, il y a une manque de coordination dans la distribution des moustiquaires imprégnées d’insecticides. En effet, durant notre enquête, certains ménages possédaient plus de deux moustiquaires chez eux, alors qu’ils ne remplacent pas les anciens que quand ces derniers sont usés et n’utilisent qu’une moustiquaire. En plus, parmi ces ménages, il y a ceux qui affirment avoir obtenu plus de deux moustiquaires au cours de la même année. L’explication de ce fait tient à l’existence de plusieurs bailleurs de fonds qui financent la lutte contre le paludisme à Madagascar mais aussi de la disparité des méthodes de distribution. En effet, les mères ayant des enfants moins de cinq ans et les femmes enceintes peuvent avoir des moustiquaires durant les campagnes de la semaine pour la santé des mères et enfants qui se font tous les six mois, au cours desquelles les moustiquaires sont distribuées aux enfants dans leurs écoles et aux mères qui déposent des carnets au chef de quartier, et/ou durant les consultations prénatales ou la vaccination des enfants.

De ce fait, un ménage peut avoir plus de deux moustiquaires dans une année, or les moustiquaires à imprégnation durable sont efficaces pour une année. Il est donc inutile de les changer. Enfin, la région enregistre un manque de moyen pour assurer une couverture totale et efficace de surveillance épidémiologique. En effet, selon, Dr Faly1, un responsable au sein de la direction régionale de la santé Atsimo Andrefana, neufs (9) SSD seulement sont sous surveillance épidémiologique. En conséquence, le service de lutte contre le paludisme ne dispose pas des données de morbidité concernant les zones non couvertes ; or, le mouvement de la population dans la région nécessite la connaissance de la situation de morbidité palustre dans tous les secteurs.

Inconvénients

Les responsables font souvent trop confiance aux pulvérisations intra domiciliaires à effet rémanent. Leur principal mode d’action, du moins lorsqu’on utilise un insecticide efficace contre un vecteur endophile, consiste dans la destruction sélective des moustiques qui se reposent à l’intérieur des habitations. En fait, la plupart des insecticides ne sont que partiellement efficaces car la plupart d’entre eux et notamment le DDT, ont un effet irritant ou répulsif. En outre, comme la majorité des vecteurs sont en partie exophiles, de nombreux moustiques ne sont pas tués à l’intérieur mais repoussés vers l’extérieur, ce qui leur permet d’échapper à l’insecticide. Ensuite, il se peut qu’après la pulvérisation, les habitants replâtrent les mûrs, ce qui recouvre l’insecticide déposé. La toxicité de l’insecticide et le danger qu’il peut représenter pour les agents pulvériseurs ou les occupants des habitations traitées ainsi que pour l’environnement ne doivent en aucun cas être perdus de vue1.

Il faut veiller tout particulièrement à l’innocuité des formulations insecticides utilisées pour les pulvérisations intra domiciliaires à effet rémanent car il est impossible d’éviter que des personnes entrent en contact avec des surfaces traitées et très difficile, en milieu tropical, de faire porter des dispositifs protecteurs complexes par les pulvériseurs. La longue persistance du DDT dans l’environnement interdit son utilisation à l’extérieur, notamment comme larvicide. Néanmoins on continue à l’utiliser à l’intérieur des habitations car il est peu probable que les surfaces traitées, même une fois les maisons démolies, se transforment en terres agricoles ou pénètrent d’une autre manière dans les diverses chaînes alimentaires. L’OMS n’approuve son utilisation pour la lutte antivectorielle que sous la forme de pulvérisations intra domiciliaires. Comme la plupart des vecteurs ne se posent pas suffisamment longtemps sur les murs avant de piquer, une habitation traitée ne protégera pas ses occupants de la transmission si la plupart des habitations du voisinage ne sont pas également traitées, car des vecteurs survivent. Les occupants des habitations non traitées peuvent donc encore être piqués et infectés. Certains matériaux comme la tôle ondulée ou le zinc pour les toits et le plastique pour les galandages préfabriqués qui se répandent de plus en plus, risquent de ne pas être capables de retenir une dose suffisante d’insecticide si celui-ci est appliqué par la méthode habituelle ; ce qui entraînera des gaspillages et des risques pour les enfants. En effet, l’insecticide accumulé sur le sol peut être toxique pour les enfants en bas âge, tout en se trouvant en quantité insuffisante sur les murs pour être efficace. Même si un insecticide est considéré comme sans danger, son innocuité n’est jamais totale.

Pour réduire efficacement le paludisme dans notre zone d’étude, il faut mettre en oeuvre la campagne de distribution des moustiquaires d’insecticides puisque c’est la stratégie la plus efficace. Cependant, une réflexion en terme de coûts montre qu’une campagne d’aspersion intra domiciliaire serait opportune. En effet, la pulvérisation des maisons par des insecticides s’est avérée la stratégie la moins coûteuse. Un raisonnement en matière d’évaluation économique, c’est-à-dire une considération des coûts et des résultats simultanément, préconise que la campagne d’aspersion intra domiciliaire est la stratégie la plus coût efficace. Ainsi, le choix de la stratégie à mettre en oeuvre dans une région ne devra pas seulement se faire suivant le critère d’endémicité du paludisme. En effet, ce critère ne considère que l’efficacité des stratégies dans la région. Pour optimiser le choix, il faudrait alors considérer les spécificités à l’intérieur de chaque région. En d’autres termes, il faut considérer d’autres critères, avant de mettre en oeuvre un programme de lutte antipaludique. Le modèle à adopter serait alors celui qui tient en compte de la faisabilité de chaque stratégie.

Il faut appliquer une stratégie là où elle serait la plus efficace. Par exemple, dans les maisons où l’aspersion intra domiciliaire est « impossible », à cause des matériaux de fabrication des mûrs et des toits, il faut distribuer des moustiquaires imprégnées d’insecticide. Mais, si toutes les conditions nécessaires à une mise en oeuvre de l’aspersion intra domiciliaire sont réunies, la pulvérisation des maisons est recommandée puisque c’est la méthode la plus coût efficace. En effet, avec la CAID, plus les ressources financières augmentent, plus le résultat augmente par rapport à la distribution des moustiquaires. Cependant, pour avoir le maximum de résultat, il faut d’abord convaincre la population à accepter que leurs maisons soient aspergées. Pour ce faire, il faut leur expliquer que la pulvérisation de leurs mûrs ne présente aucun risque à leur état de santé. Il faut également expliquer toutes les précautions à prendre durant une aspersion intra domiciliaire. Pour la partie de la population qui a entendu parler des problèmes liés à l’utilisation du DDT, il faut leur expliquer que c’est un autre type d’insecticide qui est utilisé.