Dispositions relatives à la prescription des antibiotiques

SOMMAIRE 

INTRODUCTION
1. OBJECTIF GÉNÉRAL
2. OBJECTIFS SPÉCIFIQUES
I. GÉNÉRALITÉS
1. DÉFINITIONS DE QUELQUES TERMES
2. HISTORIQUE
3. DÉFINITION DES ANTIBIOTIQUES
4. CLASSIFICATION DES ANTIBIOTIQUES
5. DISPOSITIONS RELATIVES À LA PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES
II.MÉTHODOLOGIE
1. CADRE D’ÉTUDE
2. PÉRIODE ET DURÉE DE L’ÉTUDE
3. TYPE D’ÉTUDE
4. POPULATION D’ÉTUDE
5. DEROULEMENT DE L’ENQUETE
6. ANALYSES DES DONNÉES
III.RÉSULTATS
1. CARACTÉRISTIQUES ÉPIDEMIOLOGIQUES DES PATIENTS
2. INDICATIONS DE L’ANTIBIOTHÉRAPIE
3. ANTIBIOTHÉRAPIES PRESCRITES
4. VOIES D’ADMINISTRATION DES ANTIBIOTIQUES
5. COÛTS DES TRAITEMENTS
6. ANOMALIES DE PRESCRIPTION
7. ÉVOLUTION OU DEVENIR DES PATIENTS HOSPITALISÉS
IV.COMMENTAIRES ET DISCUSSION
CONCLUSION ET RÉCOMMANDATIONS
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
RÉSUMÉ
ANNEXES

DISPOSITIONS RELATIVES A LA PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES

Règles d’utilisation des antibiotiques :
Le rôle du laboratoire est essentiel dans l’utilisation des antibiotiques :
– Orienter pour le meilleur choix de l’antibiotique (antibiogramme CMI :Concentration Minimale Inhibitrice, CMB : Concentration Minimale Bactéricide, et associations d’antibiotiques, cinétique de bactérie).
– Surveiller l’activité et l’efficacité de l’antibiotique (dosage d’antibiotique). Les antibiotiques sont des médicaments destinés à traiter des infections bactériennes ou fongiques. L’utilisation d’un antibiotique ne doit s’envisager qu’après avoir posé un diagnostic de certitude ou au moins de forte présomption d’infection bactérienne . Le choix de l’antibiotique est fonction de 6 critères : bactériologique, pharmacologique, individuel (lié au patient), toxicologique, écologique et économique. Les trois premiers critères sont des critères majeurs et doivent être obligatoirement
respectés.

Critère bactériologique 
– Le pari bactériologique : il consiste, à partir des données cliniques (Interrogatoire, examen clinique et para clinique), à présumer, avec une forte probabilité, de la (ou éventuellement des) bactérie (s) en cause.
Le choix d’un antibiotique dépend avant tout de la bactérie en cause ce qui implique au minimum que les prélèvements bactériologiques nécessaires soient effectués avant toute antibiothérapie.
– Le pari thérapeutique : en antibiothérapie empirique, c’est à dire en l’absence d’antibiogramme, le choix tient compte :
*de la connaissance des spectres d’activité bactérienne;
* du pourcentage de souches habituellement résistantes à l’antibiotique envisagé;
* de la gravité d’une situation clinique qui incite à utiliser l’antibiotique pour lequel le risque de résistante est le plus faible.
– L’antibiothérapie adaptée : après identification du germe et obtention de l’antibiogramme, il convient de recourir à une antibiothérapie adaptée.
La concentration minimale inhibitrice (CMI) est la plus faible concentration d’antibiotiques capable d’inhiber toute culture visible de la souche étudiée. Elle s’exprime en mg/L ou µg/L.
Une souche est sensible pour un antibiotique si la CMI est inférieure à la consommation critique inférieure (c).Elle est intermédiaire si : (c < CMI < C) avec C concentration critique supérieure. Elle est dite résistante si la CMI supérieure a la concentration critique supérieure (C) [25]. La CMB (concentration minimale bactéricide) est la concentration d’antibiotique laissant après 24 heures d’incubation moins de 0.01% de germes survivants : L’antibiotique est bactériostatique si la CMB > à la CMI. L’antibiotique est bactéricide si sa CMB est voisine CMI [26]

Critère pharmacologique 
Un deuxième objectif essentiel de l’antibiothérapie est d’être efficace au site de l’infection. Il faut donc que la concentration tissulaire de l’antibiotique soit au moins égale à la CMI (et si possible à la CMB) du germe visé. Cette condition dépend de plusieurs paramètres qui constituent la pharmacocinétique de l’antibiotique tels que l’absorption, la liaison aux protéines, les taux sériques, le volume apparent de distribution , la demi-vie d’élimination , la division (tissulaire et cellulaire ), l’élimination (urinaire ou biliaire).

Critère individuel 
Ce critère est basé sur le terrain.
– chez le nouveau-né et le nourrisson, sont contre-indiqués les phénicolés, les sulfamides, les fluoroquinolones et on utilise de préférence les macrolides, les bêta–lactamines et, en cas de nécessité seulement , les aminosides.
– chez la femme enceinte, seuls les bêta-lactamines et les macrolides sont indiqués en toute sécurité à tous les stades de grossesse .
– chez les insuffisants rénaux ou hépatiques, il faut utiliser les macrolides et les cycliques
(doxycycline).
– Chez le sujet âgé, il faut tenir compte de la diminution physiologique de la fonction
rénale.

Critère toxicologique 
A efficacité identique, il faut toujours choisir l’antibiotique le moins toxique. Avant d’administrer les antibiotiques, vous devez vous assurer de connaître exactement la toxicité que l’antibiotique a sur le patient. La streptomycine peut par exemple provoquer la surdité du nourrisson et d’une femme enceinte .

Critère écologique 
Les antibiotiques à spectre large peuvent rompre l’équilibre de l’écosystème en détruisant la flore bactérienne, principalement au niveau cutané et digestif. Ces antibiotiques sont inducteurs de résistance plasmidique, entraînant la prolifération des bactéries multi résistantes, pathogènes et épidémiques. Chaque fois que cela est possible, il faut donc utiliser les antibiotiques à spectre étroit et éviter ceux à spectre large (amino-pénicillines, cyclines, phénicolés, céphalosporines et aminosides).

Critère économique 
A efficacité et tolérance égale, il faut préférer l’antibiotique le moins coûteux.Rapin a proposé une classification en quatre des antibiotiques pour l’exercice en France,selon ce critère [28,29,30] :
– Antibiotiques à spectre étroit précis, peu toxiques, respectant les conditions écologiques et économiques : les pénicillines (G-V-M ) et les quinolones de première génération.
– Antibiotiques à spectre large mais avec des risques de dommage écologiques : les aminosides et les céphalosporines de troisième génération.
– Antibiotiques à spectre large mais coûteux, parfois toxiques : les aminosides et les fluoroquinolones.
– Autres antibiotiques à éviter, sauf indications précises : la vancomycine la fosfomycine et les phénicolés. Cet exercice basé sur la pathologie et l’économie est à adapter dans chaque pays.

Règles générales de prescription

La prescription d’antibiotique doit être le résultat d’une étude méthodiquement menée. Elle ne doit en aucun prétexte être systématique devant toute maladie fébrile. Ces molécules sont inactives sur les maladies virales et les fièvres non infectieuses .Selon AZELE FERRON la décision de prescrire ce traitement doit donc être fondée sur des arguments réels, tirés de l’examen clinique et si nécessaire des examens biologiques ayant permis de mieux établir un diagnostic précis, à défaut une hypothèse diagnostique vraisemblable .
Les paramètres étudiés sont les suivants :
– Identification du prescripteur (nom, signature, date et service) ;
– Identification du patient (nom, prénom, âge, poids, sexe) ;
– Identification du médicament (nom, dosage, quantité, posologie, durée, famille etc.) ;
La démarche thérapeutique se fait par étapes successives :
Il faut répondre aux questions suivantes :
1) Faut-il prescrire l’antibiothérapie ?
2) Quel antibiotique choisir ?
3) Faut-il utiliser une mono antibiothérapie ou une association d’antibiotiques ?
4) Quelle posologie prescrire ?
5) Quelle durée de traitement ?
6) Faut-il considérer les effets indésirables ?