Differents types d’urgences urologiques

RAPPELS

ANATOMIE DE L’APPAREIL URINAIRE

REINS

A l’état normal, il existe deux reins, droit et gauche (figure 1). Chacun d’eux est situé dans une loge cellulo-adipeuse de la fosse lombaire. Cette loge s’étend depuis la 11 ème côte jusqu’à la crête iliaque et occupe toute la partie supérieure de l’espace rétropéritonéal latéral. Le rein droit est plus bassitué que le rein gauche. Un rein a la forme d’un haricot, de couleur rouge brun, de consistance ferme et est entouré d’une capsule lisse résistante. Chaque rein mesure 12 cm de longueur, 6 cm de largeur et 3 cm d’épaisseur. Les reins secrètent les urines [12].
Un rein est muni d’un canal excréteur, l’uretère, qui descend verticalement dans la région rétropéritonéale latérale, puis dans le pelvis pour aller s’aboucher dans la vessie. Chaque rein est alimenté par l’artère rénale et sa veine satellite. L’artère rénale, branche de l’aorte abdominale, irrigue également lesegment initial de l’uretère et une partie de la glande surrénale. L’innervation du rein provient du plexus cœliaque après relais dans les ganglions aortico-rénaux [12].

URETERES

L’uretère est le conduit excréteur de l’urine faisant suite au bassinet. Il s’étend depuis le pôle inférieur du bassinet jusqu’à la vessie (figure 1). Il mesure 25 cm, dont 15 cm sont pelviens. Son diamètre est de 3 à 5 mm. Il comporte trois segments : lombaire, iliaque et pelvien [12]. Il présente deux rétrécissements, au niveau du détroit supérieur et à l’entrée de la vessie. L’uretère se présente comme un tube membraneux légèrement aplati d’avant en arrière, de couleur blanchâtre présentant des mouvements péristaltiques. L’uretère est maintenu en place à sa partie supérieure par son adhérence au bord interne du rein et à sa partie inférieure par son adhérence à la face postérieure du péritoine pariétal postérieur. Les artères urétériques dérivent de l’artère rénale, des artères gonadiques et de l’artère iliaque primitive. Les veines sont satellites des artères.
Les nerfs proviennent du plexus cœliaque et gagnentl’uretère en suivant les vaisseaux.

VESSIE

La vessie est un réservoir musculo-membraneux (figure 2) situé dans la partie ventrale du petit bassin, en arrière de la symphyse pubienne. Elle est intermédiaire aux uretères et à l’urètre. Lorsque la vessie est vide, elle est de forme prismatique triangulaire et mesure 6 cm de longueur et 5 cm de largeur. Lorsqu’elle est pleine, elle double ses dimensions ; elle est ovoïde et globuleuse pouvant remonter jusqu’à l’ombilic. La capacité anatomique maximale de la vessie est de 2 à 3 litres chez l’adulte. Chez l’enfant, la capacité vésicale est de 50 ml à 1 an et 250 ml à 11 ans [12].La vascularisation de la vessie provient de trois pédicules : l’artère vésicale supérieure qui naît de la partie perméable de l’artère ombilicale,l’artère vésicale antérieure et l’artère vésicale inférieure provenant chez l’homme de l’artère génito-vésicale, et chez la femme des branches vésico-vaginales. Les veines sont satellites des artères.
L’innervation vésicale dépend du plexus hypogastrique et des 3 ème et 4 ème nerfs sacrés.

URETRE

L’urètre est un conduit musculo-membraneux affecté à l’excrétion des urines. Il est aussi la voie d’expulsion du sperme chez l’homme. L’urètre masculin s’étend du col vésical à l’extrémité du gland du pénis en traversant la prostate, le diaphragme urogénital et le corps spongieux (figure 2). Sa longueur est de 3 cm, 2 cm et 12 cm respectivement pour l’urètre prostatique, membraneux et spongieux. Son calibre peut atteindre 9 mm en période de miction. Les artères de l’urètre masculin proviennent des branches vésico-prostatiques et vésicales inférieures, des artères rectales moyennes, de l’artère du bulbe et des artères profonde et dorsale du pénis. Les nerfs proviennent du plexus hypogastrique inférieur [12].
L’urètre féminin est situé entre la symphyse pubienne et le vagin. Il mesure environ 40 mm de longueur et 7 mm de calibre. Il s’étend du col vésical à la vulve. Cet urètre est fixé à la paroi vaginale antérieure par le septum urétro-vaginal et le muscle urétro-vaginal. Les artères de l’urètre féminin proviennent des artères vaginales, vésicales inférieures et de l’artère honteuse interne. Les veines se drainent dans le plexus veineux rétropubien et le plexus vaginal. Les nerfs proviennent du plexus hypogastrique inférieur et du nerf honteux [12].

ANATOMIE DES ORGANES GENITAUX MASCULINS

PROSTATE

La prostate est une glande génitale masculine reliée aux conduits spermatiques et participe à la formation du plasma séminal. Elle est située dans la cavité pelvienne, en arrière de la symphyse pubienne. Sa loge est limitée en haut par la vessie, en bas par le diaphragme uro-génital, en arrière par le rectum eten latéral par les muscles éleveurs de l’anus de chaque côté. Sa forme est conique et aplatie avec une base supérieure et un apex inférieur (figure 3). Sa consistance, au toucher rectal, apparaît ferme, élastique et régulière. Elle mesure en moyenne 40 mm de largeur à la base, 20 mm d’épaisseur et 30 mm de hauteur. Son poids est de 20 g environ. Ses dimensions évoluent avec l’âge.
La prostate est fixée au fascia pelvien pariétal et au périnée par sa loge conjonctive. Elle est traversée par de nombreux conduits dont l’urètre prostatique, les conduits éjaculateurs et l’utricule prostatique. La vascularisation de la prostate est assurée par les artères vésicales inférieures, l’artère pudendale interne et l’artère rectale moyenne. Les nerfs proviennent du plexus hypogastrique [12].

BOURSE ET SES CONTENUS

BOURSES

Les bourses forment un sac divisé en deux par un raphé médian. Chacune d’elles renferme le testicule, l’épididyme et la portion initiale du conduit déférent. A l’intérieur de la bourse, le testicule et l’épididyme sont en partie recouverts d’une séreuse à 2 feuillets, d’origine péritonéale, la tunique vaginale (figure 4). Elle recouvre la totalité de la face latérale du testicule et en partie seulement la face médiale de la glande. La vaginale se poursuit en haut par le vestige du processus vaginal.
Les bourses sont constituées par une évagination dela paroi abdominale. De la profondeur à la superficie, elle comporte une tunique fibreuse profonde, une tunique musculaire (crémaster), une tunique fibreuse superficielle, du tissu cellulaire sous cutané, et le scrotum. A partir de la bourse va se former le cordon spermatique par conjonction du conduit déférent et des vaisseaux testiculaires et épididymaires [13].

TESTICULE ET CONDUITS SPERMATIQUES

Le testicule, organe pair, a la forme d’un ovoïde aplati transversalement, dont le grand axe est oblique en bas et en arrière. Sa surface est lisse, nacrée. Sa consistance est ferme et régulière. Il mesure, en moyenne, 4 à 5 cmde long, 2,5 cm d’épaisseur et pèse 20 g. Il est coiffé, comme un cimier de casque, parl’épididyme qui s’étend tout au long de son bord postéro-supérieur (figure 5). Le parenchyme testiculaire est enveloppé de l’albuginée et de la tunique vasculaire. L’albuginée mesure environ 1 mm d’épaisseur.
Au niveau du bord postéro-supérieur, l’albuginée s’épaissit, formant le médiastinum testis. Du médiastinum partent radiairement des septulums qui divisent le testicule en 200 ou 300 lobules. Chaque testicule est fixé dans la bourse par le ligament gubernaculum testis. Les conduits spermatiques s’étendent du testicule à l’urètre prostatique. Ils comprennent le conduit épididymaire, le conduit déférent et les conduits éjaculateurs. L’épididyme, par son conduit, constitue le début des conduits spermatiques qui stockent et véhiculent les spermatozoïdes. Le conduit déférent se termine dans la prostate. Le testicule et l’épididyme sont irrigués par les artères testiculaires.

VERGE

La verge est constituée de trois corps érectiles : latéralement les deux corps caverneux et au-dessous le corps spongieux (figure 6). Les corps caverneux s’adossent sur la ligne médiane comme les canons juxtaposés d’un fusil et sont tapissés à leur surface par une membrane : l’albuginée. Sur la ligne médiane, les corps caverneux sont au contact, séparés seulement par une cloison, le septum de la verge. Le corps spongieux est logé dans la gouttière inférieure quelimitent les deux corps caverneux. Le canal de l’urètre le traverse longitudinalement plus près de sa face supérieure.
L’extrémité distale du corps spongieux est constituée par le gland. Quatre tuniques constituent les enveloppes de la verge: une enveloppe fibroélastique qui répond à l’albuginée, une couche celluleuse lâche qui contient les vaisseaux et nerfs superficiels, une enveloppe musculaire qui se continue en arrière avec le dartos scrotal et une enveloppe cutanée fine correspondant à la peau de la verge elle-même. La verge est vascularisée par des branches de l’artère honteuse interne. Le retour veineux est assuré par les veines dorsales superficielle et profonde [13].

NOSOGRAPHIE DES URGENCES UROLOGIQUES

DEFINITION

L’urologie connait un nombre important de situations pathologiques qui nécessitent une prise en charge en urgence selon la typologie d’atteinte sur l’appareil urinaire et/ou génital masculin. Le degré d’urgence dépend surtout du retentissement fonctionnel sur l’organe concerné. Certaines circonstances impliquent la réalisation d’un geste chirurgical très urgent, le plus souvent dansles premières heures pour préserver l’organe en cause, parfois même la vie du patient. Ces pathologies peuvent entrainer des complications graves sur le plan fonctionnel et/ou vital en absence de traitement urgent.
Ces pathologies incluent la rétention aiguë d’urine(RAU), la torsion testiculaire, la maladie de Fournier, la colique néphrétique (CN)fébrile, l’anurie obstructive et les traumatismes graves des voies excrétrices et des organes génitaux externes (OGE). Les traumatismes du rein sont souvent traités en urgence différée pour préserver la fonction de l’organe. D’autres pathologies nécessitent une prise en charge urologique, chirurgicale ou instrumentale, urgente mais la vitalité du patient n’est pas mise en jeu, même si parfois la douleur peut imposer un geste rapide. Ces pathologies concernent la CN simple, l’obstruction de sonde, le priapisme et le paraphimosis.

LES URGENCES UROLOGIQUES ET LEUR PRISE EN CHARGE

Les urgences urologiques peuvent varier selon le contexte étiologique, la gravité des symptômes manifestés et le niveau d’atteinte sur l’appareil uro-génital.

OBSTACLES SUR LES VOIES URINAIRES

Rétention aiguë d’urine

La RAU correspond à l’impossibilité totale d’urinermalgré la réplétion vésicale.
Elle traduit la présence d’un obstacle sous la vessie empêchant l’évacuation des urines.
Les principales étiologies sont l’hyperplasie bénigne de prostate (HBP) et le rétrécissement urétral (RU).La RAU se manifeste par un besoin permanent d’uriner avec impossibilité mictionnelle à l’origine d’une douleur pelvienne intense.

Anurie obstructive

L’anurie par obstacle de la voie excrétrice se définit comme l’arrêt total ou presque de la diurèse, la vessie étant vide. Elle est due à une obstruction située à un niveau quelconque de la voie excrétrice supérieure,incluant les méats urétéraux. Pour entraîner une anurie, l’obstacle doit être bilatéral ou survenir sur un rein anatomiquement ou fonctionnellement unique entrainant une insuffisance rénale aiguë.
Le diagnostic se pose devant un patient présentant un tableau d’absence de diurèse évoluant depuis plusieurs heures à quelquesjours. La palpation abdominale est essentielle pour éliminer une rétention d’urine parl’absence d’un globe vésical. Dans la majorité des cas, l’échographie de l’appareil urinaire suffit pour diagnostiquer l’obstruction. Le traitement des anuries obstructives comporte trois étapes selon le degré d’urgence : le traitement des troubles métaboliquesprovoqués par l’insuffisance rénale aiguë, le drainage de la voie excrétrice obstruée et le traitement de la cause de l’obstacle.

INFECTIONS UROGENITALES

Pyélonéphrite aiguë

La pyélonéphrite est une infection bactérienne des voies urinaires hautes et du parenchyme rénal, touchant le bassinet (pyélite) et le parenchyme rénal (néphrite) compliquant ou s’associant à une infection des voies urinaires basses. La contamination des voies urinaires se fait souvent par voie ascendante et rétrograde à partir des flores digestives, génitales et cutanées.

Gangrène de Fournier

La gangrène de Fournier est une infection sévère des tissus mous touchant les fascias superficiel et profond. Elle se manifeste par une fasciite nécrosante génitale, périnéale et périanale qui résulte d’une infection poly-microbienne dont la source peut être génito-urinaire, colorectale, cutanée ou idiopathique. La gangrène de Fournier est potentiellement létale. Le diagnostic est évoqué devant une cellulite au point d’entrée.
La zone intéressée est enflée et érythémateuse. Viennent ensuite la douleur et la fièvre avec des signes systémiques.
L’œdème et les crépitations augmentent rapidement avec apparition de zones de couleur rouge foncée qui progressent rapidement vers la gangrène extensive. Le traitement est divisé en deux phases. La première consiste en un débridement extensif associé à une antibiothérapie parentérale et rééquilibration hydroélectrolytique. La seconde consiste en une reconstruction plus ou moins complexe des parties endommagées, une fois le processus infectieux jugulé. Ensuite, une alimentation parentérale ou entérale est parfois utilisée pour accélérer la cicatrisation.

Abcès rénal

L’abcès du rein est une lésion évolutive des néphrites bactériennes aiguës focales, non ou mal traitées. Cette affection est rare mais peut compromettre le pronostic vital sinon le pronostic fonctionnel du rein. Le diagnostic est révélé par une fièvre élevée, de vomissement associé à des douleurs lombaires et du pus abondant dans l’urine. La palpation lombo-abdominale met en évidence une masse de la région rénale.
Le diagnostic est confirmé par une échographie et tomodensitométrie rénales.
L’urographie intraveineuse (UIV) recherche la cause favorisante telle qu’une lithiase.
Le traitement est basé sur une antibiothérapie adaptée, associée ou non à un drainage percutané ou chirurgical en fonction de la taille de l’abcès et de l’évolution clinique.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I.ANATOMIE DE L’APPAREIL URINAIRE
I.1.REINS
I.2.URETERES
I.3.VESSIE
I.4.URETRE
II.ANATOMIE DES ORGANES GENITAUX MASCULINS
II.1.PROSTATE
II.2.BOURSE ET SES CONTENUS
II.3.VERGE
III.NOSOGRAPHIE DES URGENCES UROLOGIQUES
III.1.DEFINITION
III.2.LES URGENCES UROLOGIQUES ET LEUR PRISE EN CHARGE
III.2.1.OBSTACLES SUR LES VOIES URINAIRES
III.2.2.INFECTIONS UROGENITALES
III.2.3.TRAUMATISMES UROGENITAUX
III.2.4.AUTRES URGENCES UROLOGIQUES
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1.CADRE DE L’ETUDE
I.2.TYPE, PERIODE ET DUREE DE L’ETUDE
I.3.POPULATION D’ETUDE
I.4.CRITERES D’INCLUSION
I.5.CRITERES DE NON INCLUSION ET D’EXCLUSION
I.6.MODE ET TAILLE DE L’ECHANTILLON
I.7.VARIABLES ETUDIEES
I.8.COLLECTE DES DONNEES
I.9.ANALYSE DES DONNEES ET METHODE STATISTIQUE
I.10.LIMITES DE L’ETUDE
I.11.CONSIDERATIONS ETHIQUES
II.RESULTATS
II.1.CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES
II.1.1.PREVALENCE
II.1.2.GENRE
II.1.3.AGE
II.2.DIFFERENTS TYPES D’URGENCES UROLOGIQUES
II.3.ASPECTS DIAGNOSTIQUES
II.3.1.MOTIFS DE CONSULTATION
II.3.2.ASPECTS CLINIQUES
II.3.3.ASPECTS PARACLINIQUES
II.3.4.ASPECTS ETIOLOGIQUES
II.4.ASPECTS THERAPEUTIQUES
II.4.1.GESTES NON CHIRURGICAUX D’URGENCE
II.4.2.GESTES CHIRURGICAUX D’URGENCE
II.4.3.COMPLICATIONS DES GESTES THERAPEUTIQUES
II.4.4.EVOLUTION IMMEDIATE ET A COURT TERME
II.4.5.TRAITEMENTS ETIOLOGIQUES
II.5.RELATION ENTRE L’AGE ET LES ETIOLOGIES
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I.CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES
I.1.PREVALENCE
I.2.GENRE
I.3.AGE
II.TYPES ET ETIOLOGIES DES URGENCES UROLOGIQUES
II.1.RETENTION AIGUE D’URINE
II.2.COLIQUE NEPHRETIQUE
II.3.TRAUMATISME UROGENITAL
II.4.INFECTION UROGENITALE
II.5.AUTRES URGENCES UROLOGIQUES
III.RELATION ENTRE L’AGE ET LES ETIOLOGIES
IV.ASPECTS DIAGNOSTIQUES
IV.1.MOTIFS DE CONSULTATION
IV.2.ASPECTS CLINIQUES
IV.3.ASPECTS PARACLINIQUES
IV.4.LAPAROTOMIE EXPLORATRICE
V.ASPECTS THERAPEUTIQUES
V.1.GESTES NON CHIRURGICAUX D’URGENCE
V.2.GESTES CHIRURGICAUX D’URGENCE
V.3.TRAITEMENTS ETIOLOGIQUES
V.4.EVOLUTION IMMEDIATE ET A COURT TERME
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES