DIAGNOSTIC PRISE EN CHARGE DES LEUCEMIES AIGUËS

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Les radiations ionisantes

Les radiations ionisantes sont des rayonnements capables de provoquer une ionisation des atomes ou des molécules des milieux matériels traversés. Ils sont donc capables de provoquer des lésions au niveau de l’ADN cellulaire. Les effets biologiques produits par ces radiations dépendent de différents facteurs tels que la nature du rayonnement, la dose ou le mode d’irradiation (115). Les radiations ionisantes sont considérées comme causes certaines de leucémies, tant chez les adultes que chez les enfants. Toute fois, la preuve la plus convaincante de cette association provient des études réalisées sur les survivants des bombardements atomiques d’Hiroshima et de Nagasaki. Il y a également des preuves de risque de leucémie associées à l’exposition professionnelle aux rayonnements ionisants chez les personnes impliquées dans l’industrie nucléaire (118).

La chimiothérapie anticancéreuse

Environ 10% des patients initialement traités par chimiothérapie pour une tumeur solide développent une LAM secondaire. Ainsi, on distingue 2 grands types de LAM secondaire : celles survenant 5 à 7 ans après exposition aux agents alkylants (cyclophosphamide, melphalan) et celles survenant 2 à 3 ans post-traitement aux agents inhibant la topoisomérase II (étoposide, téniposide, anthracyclines). Les polychimiothérapies sont responsables d’un risque leucémogène accru, accentué lorsqu’il y a une irradiation associée (102).

L’exposition au benzène

Le benzène est classé comme cancérogène certain chez l’homme (catégorie 1 de l’IARC (International Agency For Research on Cancer)). Sa génotoxicité pour la moelle osseuse a été évoquée pour la première fois il y a un siècle et son 14 rôle dans le développement de leucémies (surtout de LAM) chez les adultes soumis à une exposition professionnelle est reconnu depuis le début des années 80 (20). En conséquence, son utilisation obéit à des règles strictes publiées dans le code du travail et une pathologie développée à son exposition peut être reconnue comme une maladie professionnelle. Chez les enfants, le lien entre le risque de leucémies et l’exposition au benzène est considéré comme fort, particulièrement pour les LAM (8). Plus récemment, le tabagisme a été identifié comme une cause de la maladie (IARC, 2004). L’augmentation du risque de LAM chez les fumeurs a été récemment confirmée par une étude américaine, avec un risque relatif de 1,4 à 2 selon la consommation de tabac (73).

Les maladies pré-leucémiques

Certaines hémopathies peuvent évoluer vers une leucémie, C’est le cas des syndromes myéloprolifératifs qui peuvent évoluer en LAM (24). Ainsi, en l’absence de traitement, la Leucémie Myéloïde Chronique (LMC) «acutise» et évolue inéluctablement en LAM alors que d’autres syndromes myéloprolifératifs (splénomégalie myéloïde, thrombocytémie essentielle ou la maladie de Vaquez) se transforment rarement en LAM. Les syndromes myélodysplasiques comme les anémies réfractaires avec excès de blastes (AREB) ou les leucémies myélomonocytaires chroniques (LMMC) peuvent aussi se transformer en LAM.

Facteurs non élucidés

Les radiations non ionisantes

Les radiations non ionisantes comprennent les rayons ultraviolets et les champs électromagnétiques de fréquences basses voire extrêmement basses. Elles sont considérées comme des causes potentielles de leucémies par de nombreux auteurs (101). Les champs magnétiques à fréquences extrêmement basses (liés à la production, au transport, à la distribution et à l’usage du courant électrique) sont classés comme des cancérigènes possibles par l’IARC (catégorie 2B). Plusieurs études effectuées auprès de travailleurs du chemin de fer ont montré une association entre l’exposition à des champs électromagnétiques et les leucémies myéloïdes ou lymphoïdes chroniques. Au niveau de la population générale, les études sont plus rares. Les adultes vivant près de lignes à haute tension pourraient avoir un risque plus élevé de LLC mais sans que cela soit confirmé (101).

Les pesticides

Le terme pesticide renferme de nombreuses catégories d’agents chimiques pouvant agir comme insecticide, fongicide, herbicide, acaricide, etc. L’être humain peut y être exposé de diverses manières : lors des activités professionnelles, lors des activités de jardinage, par les activités agricoles effectuées dans l’entourage, lors de leur utilisation au domicile ou encore par ingestion de produits alimentaires contaminés. Plusieurs études ont montré une élévation du risque de LLC chez les fermiers, suggérant un rôle des pesticides ou herbicides dans le développement de cette pathologie mais sans donner de précision sur les substances incriminées (74). Une récente revue de la littérature confirme cette analyse, signalant que la seule précision délivrable actuellement concerne certains phénoxyherbicides qui seraient contaminés par des dioxines et furanes (108). Chez les enfants aussi, plusieurs études ont suggéré un lien entre les leucémies et l’exposition à des pesticides mais le petit nombre d’enfants concernés et le manque d’information spécifique quant à l’exposition pose souvent problème (8). L’Inserm a cependant montré une association significative entre le risque de leucémie aiguë et l’exposition aux pesticides (à domicile ou lors d’activité de jardinage) pendant la grossesse ou la petite enfance avec un risque accru si l’exposition a lieu au cours de ces deux périodes (81). D’autres auteurs avaient déjà signalé la possibilité de cette association entre l’exposition parentale à des pesticides et le risque de LMA (68) ou de LLA (20). Le moment de l’exposition aux pesticides semble crucial avec un risque maximal si l’exposition à lieu durant la grossesse, et avec ensuite une diminution progressive du risque pour atteindre un seuil de non signification à la troisième année de vie.

PHYSIOPATHOLOGIE

Hématopoïèse physiologique

L’hématopoïèse est un processus physiologique qui concourt à la fabrication et au remplacement continu et régulé des cellules sanguines (hématies, polynucléaires, monocytes, lymphocytes et plaquettes). Toutes les cellules sanguines sont produites à partir d’une même cellule dite cellule souche totipotente ou cellule souche primitive ou CFU (Colony Forming Unit) capable de s’auto renouveler et de se différencier vers toutes les lignées hématopoïétiques. Sous l’influence de facteurs stimulants une cellule souche totipotente va s’engager dans la différenciation d’une lignée cellulaire. Elle devient alors un progéniteur (=cellule souche différenciée ou » engagée « ). Après plusieurs divisions qui aboutissent à des cellules souches engagées à la potentialisation de différenciation de plus en plus limitée, les progéniteurs deviennent spécifiques d’une seule lignée. On aboutit alors aux précurseurs, cellules identifiables morphologiquement sur un prélèvement de moelle osseuse. Ces précurseurs se divisent et maturent. Ils correspondent à la majorité des cellules vues sur un étalement de myélogramme ou sur une biopsie

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE GENERALITES SUR LES LEUCEMIES AIGUËS
CHAPITRE I RAPPELS SUR LES LEUCEMIES AIGUËS
I. HISTORIQUE
II. EPIDEMIOLOGIE
CHAPITRE II ETIOLOGIES ET PHYSIOPATHOLOGIES
I. ETIOLOGIES
1. Facteurs reconnus.
1.1. Facteurs génétiques.
1.2. Les radiations ionisantes
1.3. La chimiothérapie anticancéreuse
1.4. L’exposition au benzène
1.5. Les maladies pré-leucémiques
2. Facteurs non élucidés.
2.1. Les radiations non ionisantes :
2.2. Les pesticides
II. PHYSIOPATHOLOGIE
1. Hématopoïèse physiologique.
2. Leucémogènese.
2.1. Cas des LAM
2.2. Cas des LAL
CHAPITRE III CLASSIFICATION DES LEUCEMIES AIGUËS
I. CLASSIFICATION DES LEUCEMIES AIGUËS MYELOÏDES
1. Classification FAB
1.1. LAM 0 ou LAM avec différenciation minime
1.2. LAM 1 ou LAM sans maturation.
1.3. LAM 2 ou LAM avec maturation.
1.4. LAM 3 ou leucémie aiguë promyélocytaire
1.5. LAM 4 ou leucémie aiguë myélomonocytaire
1.6. LAM 5 ou leucémie aiguë monoblastique / monocytaire
1.7. LAM 6 ou LAM à composante érythroblastique prédominante
1.8. LAM 7 ou LAM mégacaryoblastique
2. Classification OMS 2016 des LAM(4)
2.1. LAM avec anomalies cytogénétiques récurrentes
2.2. LAM avec anomalies associées aux myélodysplasies
2.3. LAM thérapies-induites
2.4. LAM non spécifiées autrement (NOS)
2.5. Sarcome myéloïde
2.6. Proliférations myéloïdes liées au syndrome de Down
II. CLASSIFICATION DES LEUCEMIES AIGUES LYMPHOÏDES
1. Classification FAB
2. Classification EGIL (European Group for the Immunological Characterization Leukemias)
3. Classification OMS 2016 des LAL(4)
3.1. Leucémies aiguës / lymphomes lymphoblastiques B
3.1.1. Leucémie aiguë / lymphome lymphoblastique B sans autre spécification
3.1.2. Leucémie aiguë / lymphome lymphoblastique B avec anomalies cytogénétiques récurrentes
3.2. Leucémies aiguës / lymphomes lymphoblastiques T
III. CLASSIFICATION DES LEUCEMIES AIGUËS DE LIGNEE AMBIGUË
1. LA Indifférenciées
2. LA De Phénotype Mixte Avec t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1
3. LA De Phénotype Mixte B Et Myéloïde, Sans Autre Spécification
4. La De Phénotype Mixte T Et Myéloïde, Sans Autre Spécification
5. LA De Phénotype Mixte Avec t(v;11q23.3); KMT2A réarrangé
DEUXIEME PARTIE DIAGNOSTIC PRISE EN CHARGE DES LEUCEMIES AIGUËS
CHAPITRE III DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES LEUCEMIES AIGUËS
1. Diagnostic biologique des Leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL))73(
1.1. Hémogramme ; recherche de cytopénies
1.2. Formule sanguine ; recherche de cellules anormales
1.3. Myélogramme et cytochimie (MPO) ; diagnostic de LA
1.4. Ponction lombaire ; affirmation de l’envahissement du CNS
1.5. Immunophénotypage ; affirmation de la nature B ou T
1.6. Classification génétique
2. Diagnostic biologique des Leucémies aiguës myéloblastiques (LAM)
2.1. Hémogramme
2.2. Etude cytochimique
2.3. Immunophénotypage des blastes circulants
2.4. Le myélogramme
2.5. L’étude cytogénétique
2.6. L’analyse moléculaire
2.7. Génétique moléculaire et DNA microarrays
CHAPITRE IV PRISE EN CHARGE DES LEUCEMIES AIGUËS
1. Thérapie des leucémies aiguës lymphoblastiques
1.1. Facteurs pronostiques au diagnostic
1.2. Traitement des LAL
2. Thérapie des leucémies aiguës myéloblastiques
2.1. Facteurs pronostiques au diagnostic
2.2. Traitement actuel des LAM
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES