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Les Uretères :
Les uretères sont des tubes étroits mesurant de 25 à 30 centimètres de long et 4 à 7 millimètres de diamètre environ. Elles prennent naissance dans le bassinet du rein, descendent le long de la paroi postérieure de la cavité abdominale et aboutissent dans la vessie.
On divise généralement l‘uretère en 4 parties (Fig.6):
Jonction pyélo-urétérale
Uretère lombaire
Uretère iliaque
Uretère pelvien
Jonction urétéro-vésicale.
Les parois des calices, des bassinets et de l‘uretère contiennent des muscles lisses qui se contractent et propulsent les urines par péristaltisme.
LITHOGENESE (Fig.7) [9]
Elle se définit comme l’ensemble des processus qui conduisent à la formation et au développement d’un calcul dans les voies urinaires. La lithogenèse comporte sept étapes ou phases qui se déroulent de façon chronologique au cours de la formation d’un calcul.
Le processus de la lithogenèse peut être décomposé en sept étapes qui se succèdent ou s’entremêlent au cours de la formation d’un calcul. Ces étapes sont les suivantes :
• la sursaturation des urines ;
• la germination cristalline ;
• la croissance des cristaux ;
• l’agrégation des cristaux ;
• l’agglomération cristalline ;
• la rétention des particules cristallisées ;
• la croissance du calcul.
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES LITHIASES URINAIRES
Diagnostic positif
Circonstances de découverte :
Fortuite : à l’occasion d’un examen radiographique ou échographique, ou lors d’une visite chez le médecin du travail.
Signes fonctionnels et symptômes : Colique néphrétique
Hématurie
Symptômes urinaires : Pollakiurie, Brulures mictionnelles, Dysurie…
Complications : Colique néphrétique fébrile, Suppuration rénale (abcès du rein, pyonéphrose et phlegmon péri néphrétique), Insuffisance rénale (obstruction bilatérale par des calculs, ou par obstruction sur un rein unique, fonctionnel ou anatomique).
Interrogatoire
Colique néphrétique :
– Début brutal (rarement précédée de prodromes),
– Siège lombaire, unilatéral, et sans position antalgique,
– La douleur irradie le long de l’uretère selon un trajet descendant (vers la vessie, le périnée et les OGE),
– Une douleur exquise, à type de torsion (parfois déchirure) et
– L’évolution est paroxystique, marquée par des crises très violentes (avec agitation, anxiété, hypersudation et pâleur), entrecoupées de périodes d’accalmie plus ou moins complètes.
Hématurie :
– Macroscopique, rarement abondante
– Parfois microscopique
Symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) : Dysurie (Efforts de poussée…), Pollakiurie, Brulures mictionnelles
Signes associés : Nausées, vomissements, arrêt du transit, ballonnement…
Antécédents : personnels et familiaux de calculs, de coliques néphrétiques et de lithiases uni ou bilatérales ; Prise de certains médicaments ou l’abus de certains antalgiques ; Circonstances ou des maladies favorisant la lithiase, une immobilisation prolongée, un séjour en pays chaud, une insuffisance d’hydratation…
Examen physique
– Douleurs sourdes permanentes à la pression au niveau de l’angle costo-vertébral et une douleur à l’ébranlement des fosses lombaires.
– Gros rein de stase (augmenté de volume donnant un contact lombaire, douloureux et mobile à la respiration, avec un ballottement rénal et une sonorité barrée en avant par la présence colique à la percussion).
– La palpation les points urétéraux peuvent être douloureux, les fosses lombaires sont parfois tendues.
Examens paracliniques
Examens biologiques
Réalisés dans le cadre
D’une exploration de la colique néphrétique aux urgences : NFS, Créatininémie, Ionogramme sanguin, ECBU
D’un bilan pré thérapeutique : TP, TCK, INR, GSRH
Examens radiologiques
Radiographie de l’Abdomen Sans Préparation (ASP) est très facile à réaliser en urgence. Il renseigne uniquement sur la présence d’un calcul opaque.
Echographie réno-vésicale est un examen non invasif, peu couteux et rapide, mais opérateur-dépendant. Elle peut être associée à l’ASP dans le but d’une meilleure prise en charge de la colique néphrétique aux urgences. Elle détecte les calculs rénaux ainsi que les calculs situés au niveau de la jonction pyélo-urétérale. Elle décrit également le parenchyme rénal.
Uro-tomodensitométrie (Uro-TDM) : elle est le gold standard, elle comprend des clichés sans injection puis avec injection de produit de contraste, ainsi qu’une analyse du temps tardif dit excrétoire permettant alors de visualiser les voies urinaires excrétrices. Elle permet de connaitre au mieux les caractéristiques lithiasiques et la morphologie des voies urinaires.
Diagnostic différentiel :
Devant la douleur :
-La douleur du flanc et de l’hypochondre
• Colique hépatique où la douleur irradie vers le haut
• Pancréatite : douleur épigastrique, intense, d’emblée maximale, syncopale, transfixiante
-La douleur dans une fosse iliaque
• Diverticulite aigue sigmoïdienne à gauche : douleur de la fosse iliaque gauche
• Appendicite aigue à droite : douleur d’abord péri-ombilicale puis au niveau de la fosse iliaque droite, continue évoluant dans un contexte fébrile.
-La douleur dans une bourse
• Torsion du cordon spermatique : douleur scrotale brutale intense irradiant vers le haut
• Orchiépididymite : douleur scrotale d’installation progressive évoluant dans un contexte fébrile
Devant les opacités :
Néphrocalcinose, tuberculose, tumeur urothéliale ou un séquestre papillaire
Diagnostic étiologique
Enquête étiologique :
Etape clinique :
– Préciser l’âge de début de la lithiase (âge < 20 ans suggère une anomalie métabolique sous jacente et impose une exploration étiologique approfondie).
– Rechercher des antécédents familiaux de lithiase
– Relever les habitudes alimentaires, notamment la consommation de protéines animales et de sel, ainsi que la consommation de boissons par le patient.
Etape radiologique :
– Préciser le caractère radio-opaque ou radiotransparent des calculs – Préciser leur nombre et leur topographie
– Reconnaître une anomalie génératrice de stase (rein en fer à cheval, hydronéphrose)
Etape biologique :
Examens de première intention :
– Sang : calcium, phosphore, acide urique, créatinine, protides totaux, potassium, bicarbonates
– Urines des 24 heures : calcium, phosphore, acide urique, créatinine, urée, sodium, protéinurie
– Première miction matinale : pH, densité, recherche de cristaux
Examens de deuxième intention :
– Urine des 24 heures : oxalate, citrate, magnésium
Identification de la nature chimique :
La méthode recommandée est l’analyse morphologique soigneuse des calculs à la loupe binoculaire, suivie de l’identification des composants par spectrophotométrie infrarouge. Cette analyse précise des calculs fournit une orientation étiologique immédiate en cas de lithiase spécifique.
Etiologies
Principales causes de lithiase calcique : Hypercalcémie + hypercalciurie
– hyperparathyroïdie primaire – sarcoïdose
– hypervitaminose D – hyperthyroïdie
– ostéolyses malignes
– maladie de Paget avec immobilisation
Hypercalciurie sans hypercalcémie – apports calciques excessifs
– déplétion phosphorée (antiacides au long cours) – acidose tubulaire distale congénitale
– acidoses tubulaires distales acquises (syndrome de Sjögren, hypergammaglobulinémie, hépatite chronique active)
– maladie de Dent (ou néphrolithiase récessive liée à l’X) – acétazolamide
– diurétique de l’anse (furosémide) – corticothérapie
– ectasies tubulaires précalicielles – hypercalciurie idiopathique
Hyperoxalurie
– massive (> 1 mmol/j) : – hyperoxalurie entérique – hyperoxaluries primaires
– modérée – apports excessifs en oxalate – régime pauvre en calcium
Principales causes de lithiase urique : Hyperuricurie avec hyperuricémie
– maladies myélo- ou lymphoprolifératives
– anomalies innées du métabolisme des purines diathèse goutteuse primitive
Hyperuricurie sans hyperuricémie
– médicaments uricosuriques
– tubulopathies proximales (syndrome de Fanconi héréditaire ou acquis)
– excès d’apport en purines
Acidité urinaire permanente
– entéropathies, iléostomie (pertes d’eau et d’alcalins)
– abus de laxatifs (calculs d’urate d’ammonium)
– lithiase urique primitive
Principales causes de lithiase d’infection (phosphate ammoniacomagnésien ou struvite et de carbapatite)
Présence d’une infection urinaire par un germe possesseur d’une uréase, tel que le groupe des Proteus ou Ureaplasma urealyticum.
Principales causes de lithiase héréditaire (cystinurie) :
La cystinurie est un défaut génétique du transport des acides aminés dibasiques par les épithéliums du rein et de l’intestin. L’affection est transmise sous forme autosomique récessive, ce qui explique le rôle favorisant de la consanguinité.
Principales causes de lithiases médicamenteuses :
À l’heure actuelle, les deux principales causes sont en relation avec le traitement de l’infection par le virus de l’immunodéficience acquise (VIH) : Sulfadiazine, Indinavir,
TRAITEMENT DE LA MALADIE LITHIASIQUE
But
Le traitement de la maladie lithiasique aura pour but d’éliminer le calcul et d’éviter les complications et récidives.
Moyens et méthodes
Mesures hygiéno-diététiques
Apport hydrique journalier abondant (2 à 3 litres), répartis sur le nycthémère Alimentation saine et équilibrée (Hypoprotidique, pauvre en calcium, en oxalate ou methionine).
Moyens médicaux
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Antalgiques : Paracétamol, Tramadol, Dérivés morphiniques
Antispasmodique.
Antibiotiques
Dissolution de lithiase
Alcalinisation des urines (Bicarbonate de soude en eau de vichy, Citrate de sodium ou de potassium)
Médicaments urico-freinateurs Allopurinol
Le D-penicillamine en association avec la vitamine D Traitement médical expulsif par α-bloquant (Tamsulosine+++)
Moyens physiques
La lithotritie extracorporelle (LEC) consiste à délivrer des ondes de choc focalisées sur le calcul urinaire, permettant de le fragmenter. L’élimination des fragments lithiasiques se fait par la voie excrétrice sous-jacente.
Le repérage des calculs se fait soit par rayons X (calculs radio-opaques), soit par échographie ou encore par association des deux.
Les ondes électro-hydrauliques (EH) (Fig. 8) sont produites par une décharge électrique puissante et brève entre les 2 pôles d’une électrode. L’intensité des ondes de choc est de 10 à 20 kilovolts pour l’enfant et on recommande de ne pas dépasser 2 à 3000 impacts par séance (moyenne 1200). Les appareils de troisième génération, utilisant les ondes EH, bénéficient d’une électrode axiale qui augmente la surface du point d’entrée cutané des ondes de choc et réduit la tache focale. La douleur cutanée et l’atteinte du parenchyme rénal sont ainsi limitées.
Les ondes piézo-électriques (Fig. 9) sont produites par l‘excitation de céramiques sous l’effet d’impulsions électriques et convergent sur une tache focale réduite. La fréquence de tir est souvent peu élevée et on recommande de ne pas dépasser 3000 impacts par séance.
Les ondes électro-magnétiques (Fig. 10) sont générées par un champ magnétique produit par une décharge électrique brutale. Une lentille acoustique fait converger ces ondes au point focal. Le nombre d‘impacts par séance varie de 3 à 4000 et la puissance de 13 à 17,5 kV. [10]
Le traitement se déroule avec ou sans anesthésie. Une séance dure en moyenne 40 minutes.
Figure 8 : Lithotriteur hydroélectrique [11]
1-Calcul rénal 2-Ondes de choc ; 3 -Eau ; 4-Réflecteur ellipsoïde en laiton ; 5-Électrode ; 6-Bougie d’allumage Les ondes de choc (flèches bleues) sont générées par l’allumage d’une bougie d’allumage située au centre d’un réflecteur ellipsoïde rempli d’eau (F1). Les ondes de choc sphériques sont réfléchies par l’ellipsoïde et focalisées sur la pierre rénale au deuxième point focal (F2).
Figure 9 : Lithotriteur piézoélectrique [11]
1-Calcul rénal ; 2-Eau ; 3-Éléments piézocéramiques
Les éléments piézocéramiques disposés en réseau sphérique produisent des ondes de choc lorsqu’ils sont excités par un courant électrique. Les ondes de choc convergent sur la pierre au centre du rayon de courbure.
Figure 10 : Lithotriteur électromagnétique [11]
1-Calcul rénal ; 2- Lentille acoustique ; 3-Eau ; 4-Membrane métallique; 5-Bobine électromagnétique Les ondes de choc sont produites par le mouvement d’une membrane métallique entraînée par une bobine électromagnétique (F1) et sont focalisées au moyen d’une lentille acoustique sur la pierre rénale située au deuxième point focal (F2).
Moyens chirurgicaux
L’urétérorénoscopie (URS) se fait par les voies naturelles. L’urétèroscope passant par l’urètre et la vessie, est introduit dans l’uretère, permettant ainsi de visualiser et de fragmenter (laser ou lithoclast) le calcul.
La NLPC :
Elle a pour principe l’extraction des calculs rénaux ou urétéraux à travers un tunnel de néphrostomie créée par voie transcutanée permettant ainsi le passage d’instruments endoscopiques susceptibles d’extraire, de broyer, ou de pulvériser les calculs.
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I. ANATOMIE DE L’APPAREIL URINAIRE
1. Reins
1.1. Situation
1.2. Dimensions
1.3. Orientation
1.4. Configuration externe
1.5. Configuration interne
2. Les Uretères
II. LITHOGENESE
III. DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES LITHIASES URINAIRES
1. Diagnostic positif
1.1. Circonstances de découverte
1.2. Interrogatoire
1.3. Examen physique
1.4. Examens paracliniques
1.4.1. Examens biologiques
1.4.2. Examens radiologiques
2. Diagnostic différentiel
3. Diagnostic étiologique
3.1. Enquête étiologique
3.2. Etiologies
IV. TRAITEMENT DE LA MALADIE LITHIASIQUE
1. But
2. Moyens et méthodes
2.1. Mesures hygiéno-diététiques
2.2. Moyens médicaux
2.3. Moyens physiques
2.4. Moyens chirurgicaux
3. Indications
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PRATIQUE
I. MOYENS ET METHODES
1. Cadre d’études
2. Objectifs de l’étude
3. Type de l’étude
4. Population
4.1. Critères d’inclusion
4.2. Critères d’exclusion
5. Méthodologie
5.1. Outils de collecte
5.2. Variables étudiées
5.3. Analyses statistiques
5.4. Technique
II. RESULTATS
1. Aspects épidémiologiques
1.1. Age
1.2. Sexe
2. Aspects cliniques
3. Aspects paracliniques
3.1. Bilan radiologique
3.2. Explorations biologiques
4. Aspects thérapeutiques
III. DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
2. Circonstances de découverte
3. Aspects paracliniques
4. Aspects thérapeutiques
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE
