DIAGNOSTIC DES GROSSESSES GEMELLAIRES

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Pronostic fœtal et néonatal

Mortinatalité

Le taux de mortinatalité relevée dans notre étude était de 3,8 % pour J1 et 5,5 % pour J2, soit un taux de mortinatalité pour l’ensemble des naissances de 48,26‰. La différence entre les taux de mortinatalité des deux jumeaux est modérément significative: J2 meurt deux fois sur trois plus que J1. En effet, c’est le deuxième fœtus qui est le plus menacé du fait que la rétraction utérine consécutive à l’accouchement du J1 crée une hémostase défavorable au second. Le taux de mortalité fœtale intra-partum du J2 est un indicateur de qualité des soins qui doit constamment nous obliger à revoir nos méthodes de surveillance et de prise en charge du travail d’accouchement en cas de grossesse gémellaire. A cela, il faut ajouter la plus grande fréquence des présentations dystociques sur J2, imposant des manœuvres obstétricales. La conjugaison de ces facteurs, associée dans certains cas à la longueur de l’intervalle libre séparant les deux naissances explique que le pronostic du 2ème jumeau soit plus péjoratif que celui du premier. Un des objectifs est d’éviter la césarienne sur le deuxième jumeau et des manœuvres obstétricales considérées comme traumatisantes. Ainsi, la première option est de réduire au maximum l’intervalle de naissance entre J1 et J2, et donc de réaliser systématiquement une manœuvre obstétricale pour la naissance de J2 (grande extraction du siège). L’autre option pour réduire le recours aux manœuvres obstétricales et son risque théorique de traumatisme est de maintenir manuellement une présentation longitudinale après la naissance de J1 (céphalique ou siège), d’administrer du syntocinon pour obtenir ou renforcer la dynamique utérine, de rompre artificiellement la poche des eaux au cours d’un effort expulsif et de poursuivre les efforts expulsifs [23]. Dans ce cas de figure, la version par manœuvre interne (VMI) suivi d’une GES n’est réalisée systématiquement qu’en cas de présentation transverse.
L’enseignement des manœuvres obstétricales, reste une priorité pour améliorer le pronostic fœtal du deuxième jumeau [79].

Score d’Apgar des jumeaux

Le score d’Apgar est un ensemble de paramètres vitaux permettant d’apprécier l’état du nouveau-né à la première minute puis à la cinquième minute. Il reflète le pronostic immédiat du nouveau-né dès les cinq premières minutes. Au cours de notre étude, 85,6 % des premiers jumeaux avaient un score d’Apgar ≥ 7, 8,6 % un score d’Apgar < 7 et 2,4 % étaient des mort-nés. On constate que le score d’Apgar du premier jumeau était meilleur dans la plupart des cas. La mortinatalité élevée du premier jumeau s’explique par le fait que ces parturientes arrivaient dans la salle d’accouchement en retard (dilatation parfois très avancée). Elles n’ont donc pas bénéficié d’une surveillance obstétricale du travail d’accouchement permettant de détecter une éventuelle souffrance fœtale aiguë. Dans notre étude, 85,6 % des J2 avaient un score d’Apgar ≥7 ; 8,07 % avaient un score d’Apgar < 7 et 3,6 % des deuxièmes jumeaux étaient des mort-nés.
On constate dans l’ensemble que le score d’Apgar du premier jumeau était meilleur que celui du deuxième jumeau. La baisse du score d’Apgar des J2 comparativement à celui des J1 pourrait s’expliquer par plusieurs raisons:
– J2 subit les contractions utérines ayant abouti à l’accouchement de J1 et ses propres contractions aboutissant à sa naissance.
– Après l’accouchement de J1, on peut assister à un décollement placentaire pouvant retentir négativement sur le pronostic de J2 surtout s’il s’agit d’une présentation monochoriale.
Pour Lankoande [45], 71,5 % des premiers jumeaux avaient leur score d’apgar >7 contre 58,8 % pour les deuxièmes jumeaux. Camara [14] au Mali rapportait 83 % des premiers jumeaux avec un score d’apgar >7 contre 79,1 % pour les deuxièmes jumeaux. Nous constatons aussi que le pronostic de nos jumeaux était meilleur à celui d’autres séries africaines [45, 14]. Dans notre étude, nous avions noté que :
– certains facteurs avaient influencé le pronostic fœtal à la naissance. Ces facteurs étaient représentés par le terme de la grossesse, le poids fœtal, le mode d’accouchement, les présentations fœtales et l’intervalle de naissance surtout pour le pronostic de J2. Ces mêmes résultats étaient retrouvés par Ouattara [62] au Burkina- Faso et Lankoande [45] au Sénégal.
– la césarienne était presque systématique chez les primigestes surtout si chez ces dernières, J1 était en présentation de siège ;
– la prématurité était un facteur en faveur de la pratique de la césarienne en urgence ;
– les primipares et les paucipares avaient plus de risque de bénéficier de la césarienne ;
– la durée de la phase de latence du travail et la longueur de l’intervalle de temps séparant les deux naissances favorisaient la pratique de la césarienne en urgence ;
– l’échec des manœuvres obstétricales compromettait le pronostic fœtal et imposait la césarienne sur le deuxième jumeau.
Peu de travaux ont abordé les facteurs prédictifs de la césarienne en urgence en cas de grossesses gémellaires ; Boukerrou [11] en France rapportait presque à 100 % le taux de césarienne lorsque le premier jumeau était en présentation de siège.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIER PARTIE : RAPPELS
I. GENERALITES
I.1. Définitions
I.1.1. Grossesse gémellaire
I.1.2. Accouchement gémellaire
I.2. Fréquence
I.3. Anatomie-physiologie de la grossesse gémellaire
I.3.1. Facteurs étiologiques
I.3.2. Pathogénie
I.3.3. Physiologie des grossesses gémellaires
II. DIAGNOSTIC DES GROSSESSES GEMELLAIRES
II.1. Diagnostic positif
II.1.1. Diagnostic clinique
II.1.2. Diagnostic paraclinique
II.1.3. Evolution-Pronostic
II.2. Diagnostic Différentiel
III. ACCOUCHEMENT GEMELLAIRE
III.1. Principes de l’accouchement
III.2. Déroulement de l’accouchement
III.2.1. Accouchement du premier jumeau
III.2.2. Intervalle libre
III.2.3. Accouchement du second jumeau
III.2.4. Délivrance
III.3. Accouchement par voie haute
III.4. Allaitement
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. OBJECTIFS
I.1. Objectif général
I.2. Objectifs spécifiques
II. CADRE D’ETUDE
II.1. Centre de Santé Philippe Maguilen Senghor
II.2. Centre de Santé Nabil Choucair
II.3. Activités dans les deux maternités des Centres de Santé
III. PATIENTES ET METHODES
III.1. Critères d’inclusion
III.2. Critères de non inclusion
III.3. Collecte des données
III.4. Saisie et analyse des données
IV. RESULTATS
IV.1. Analyse descriptive
IV.1.1. Fréquence
IV.1.2. Aspects socio-démographiques
IV.1.2.1. Age
IV.1.2.2. Origine géographique
IV.1.2.3. Situation matrimoniale
IV.1.2.4. Gestité
IV.1.2.5. Parité
IV.1.3. Aspects cliniques et paracliniques
IV.1.3.1. Suivi prénatal
IV.1.3.2. Méthode du diagnostic
IV.1.3.3. Evolution-Pronostic
IV.2. Etude analytique
IV.2.1. Facteurs influençant le score d’Apgar à la naissance
IV.2.1.1. Terme de la grossesse et score d’Apgar
IV.2.1.2. Chorionicité et score d’Apgar
IV.2.1.3. Poids foetal et Score d’Apgar
IV.2.2. Facteurs prédictifs de la césarienne en urgence
IV.2.2.1. Gestité
IV.2.2.2. Parité
IV.2.2.3. Etats des nouveaux-nés
IV.2.2.4. Voie d’accouchement et complications de l’accouchement gémellaire
V. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
V.1. Limites de l’étude
V.2. Fréquence
V.3. Aspects épidémiologiques
V.4. Histoire de la grossesse
V.4.1. Diagnostic de la grossesse gémellaire
V.4.2. Suivi des grossesses gémellaires
V.4.3. Complications des grossesses gémellaires
V.5. Accouchement
V.5.1. Voie d’accouchement
V.5.2. Délivrance
V.5.3. Complications de l’accouchement gémellaire
V.6. Pronostic de l’accouchement gémellaire
V.6.1. Pronostic maternel
V.6.2. Pronostic foetal et néonatal
V.6.2.1. Mortinatalité
V.6.2.2. Score d’Apgar des jumeaux
V.7. Recommandations
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES