Devenir immédiat des prématurés dans le service de pédiatrie

La prématurité est la naissance d’enfant avant la 37ème semaine d’aménorrhée ou avant le 259ème jour de gestation ; selon les estimations de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) 15 millions de nouveau-nés naissent prématurément chaque année, ce qui représente plus d’un nouveau-né sur 10 [1]. Les prématurés constituent une population d’enfants très fragiles du fait de l’immaturité de leurs fonctions vitales. Le pronostic est corrélé aux conditions de prise en charge médicale, per et post natale, ainsi qu’à la qualité d’accueil [2]; Ainsi la prématurité constitue l’une des premières causes de décès des nouveaunés en Afrique et représentent un cinquième du total des cas de mortalité néonatale, estimée à 4 millions [3]. Dans les pays en voie de développement, la prise en charge des prématurés reste difficile à cause des moyens très limités notamment : les structures de néonatologie qui ne sont pas existantes ou alors inefficientes ; le manque de plateau technique, l’insuffisance de personnel qualifié. L’achat, l’entretien et la réparation des appareils sont difficiles et coûteux. Les soins que requièrent ces nouveau-nés deviennent par conséquent un fardeau pour les systèmes de santé et les systèmes sociaux partout dans le monde [4]. Au Mali, le taux de mortalité néonatale est de 46 pour 1000 naissances vivantes [5] ; la prématurité est la première cause de cette mortalité avec 28% [5]. Dans les études menées par Samaké A.M en 2009 [6]et Diakité F.L en 2010 [7] au Mali, les taux de décès étaient respectivement de 51,90% et 33,30%.

La prématurité est une anomalie de la maturation. Pour la définir, selon une recommandation de l’organisation mondiale de la santé (OMS), l’âge gestationnel est un critère nécessaire et suffisant [8]: est prématuré toute naissance survenant avant 37 semaines d’aménorrhée révolues soit (259jours). Un terme inférieur à 33SA définit la grande prématurité. La connaissance précise du premier jour des dernières règles chez la femme ayant des cycles réguliers et/ou les résultats d’échographie avant la 12èmeSA permettent de connaitre le terme avec précision dans l’extrême majorité des cas actuellement.

La prématurité est classée selon l’âge gestationnel en :
– Très grande prématurité : l’âge gestationnel est inférieur à 28SA
– Grande prématurité : l’âge gestationnel est entre 28SA à 32SA
– Prématurité moyenne : l’âge gestationnel est entre 33SA à 37SA [9].

Epidémiologie

Selon l’OMS, on compte 9,60% de naissances en pré-terme, dont environ 85% en Afrique et en Asie [10]. Les taux de prématurité les plus élevés sont rencontrés en Afrique et en Amérique du Nord, soit 11,90% et 10,60% respectivement, en Europe, il est de 6,20% [10] ; Au Mali il était de 11,60% en 2010 [11]. Les naissances prématurées concernent 11 à 13% des naissances aux Etats-Unis soit près du double du taux des autres pays industrialisés [12]. La prématurité concerne de ce fait une grande population de nouveau-nés dans les pays du tiers monde et dont les pronostics restent grevés de mortalité et de morbidité nom seulement à cause de l’immaturité des organes fœtaux mais aussi à des lésions cérébrales obstétricales qui compliquent l’adaptation néonatale. La mortalité est d’autant plus importante que l’AG est faible de la même manière que la mortalité est d’autant plus grande que le poids est plus faible [6].

Type de prématurité

Selon l’indication

➤ La prématurité spontanée :
Elle a pour origine :
• Les infections qui sont secondaires soit à un travail prématuré par l’intermédiaire d’une activité utérine, soit à une rupture prématurée des membranes, qui elle-même sera suivie d’une activité utérine et d’un accouchement prématuré. Elles constituent la principale cause de prématurité [8].
• Les causes de distension utérine : les grossesses multiples, l’hydramnios ou l’excès de liquide amniotique parfois en rapport avec une malformation fœtale.
• Toutes les malformations utérines avec la béance cervicale.
• Le placenta prævia.

➤ La prématurité induite :
Elle s’est développée parallèlement aux progrès de la réanimation néonatale. Les indications d’extraction sont : l’hypotrophie ou souffrance fœtale chronique, la pré-éclampsie, l’hématome rétro-placentaire ainsi que diverses pathologies maternelles [13].

Selon l’âge gestationnel

➤ La prématurité moyenne :
Nés entre 33SA et 37SA, les enfants prématurés de cette catégorie d’âge gestationnel présentent plus de complications à la naissance et durant les premiers jours de vie, mais ils seront rarement mis en couveuse et pourront rester auprès de la mère [14].

➤ La grande prématurité :
Les grands prématurés (nés entre 28SA et 32SA), pèsent généralement moins de 2000 grammes et doivent bénéficier de soins particuliers [15].

➤ La très grande prématurité :
Ces nouveau-nés (entre 22SA et 27SA) ont généralement un poids inférieur à 1000 grammes. Le pronostic tant sur le plan de la morbidité que de la mortalité est beaucoup plus réservé. La limite d’âge gestationnel à partir duquel la réanimation néonatale est légitime est en perpétuelle évolution compte tenu des progrès de la néonatalogie et fait l’objet de débats éthiques qui sortent du champ du présent travail [16].

Affirmation de la prématurité 

Pour préciser le terme d’une grossesse, plusieurs moyens sont disponibles :

Date des dernières règles :
Elément essentiel et très important pour apprécier l’âge de la grossesse, mais parfois non concluant surtout si les cycles menstruels sont irréguliers [16].

Echographie du premier trimestre :
Un complément indispensable et très précis qui donne non seulement l’âge de la grossesse mais fournit aussi des informations d’ordres morphologiques et qualitatives. Pour cette datation, l’échographiste utilise plusieurs mesures en fonction de l’âge de la grossesse :

➤ Entre 4,5 et 7 semaines d’aménorrhée il mesure la longueur maximale du sac gestationnel (le sac contenant la grossesse)
➤ Entre 7 et 12 semaines d’aménorrhée il mesure la longueur cranio-caudale ; le degré de précision avec cette mesure est de l’ordre de + 3 jours ;
➤ Entre 12 et 20 semaines d’aménorrhée il utilise les mesures biométriques suivantes :
• BIP : diamètre bipariétal ;
• DAT : diamètre abdominal transverse ;
• LF : longueur fémorale ;

Ces mesures, à ce terme de la grossesse donnent le terme avec une précision de ± une semaine.

➤ Entre 20 et 24 semaines d’aménorrhée il utilise en particulier la Longueur Fémorale (LF) qui donne (après corrélation avec les autres mesures) le terme avec une précision de ± une semaine.

➤ Après 24 semaines d’aménorrhée l’échographie n’est pas capable de déterminer le terme avec une bonne précision (précision de l’ordre de ± deux semaines) [16].