DETERMINATION DU TAUX DE SCHIZOCYTES

Qu’est-ce qu’un schizocyte ? 

Dans la circulation sanguine, le globule rouge a une forme sphérique biconcave (creuse), et a comme rôle principal le transport de l’oxygène des poumons vers les tissus. Lorsque les globules rouges rencontrent un obstacle, ils se cassent et perdent leur forme habituelle, donnant ainsi un schizocyte. Le schizocyte est un terme qui provient du grec et qui signifie : – « Schizo » = cassure. – « Cyte » = cellule. Ainsi les schizocytes sont définis comme étant des fragments de globules rouges circulants, correspondant à des hématies ayant perdu un fragment cytoplasmique. Ils sont décrits dans la littérature comme ayant une variabilité de formes. Figure 1 : Illustration de globule rouge normale et de différentes formes de schizocytes : a. globule rouge normal (cellule arrondie à centre clair), b, c, d, e : globules rouges fragmentés = schizocytes.

QUAND RENCONTRE-T-ON-LES SCHIZOCYTES ?

La fragmentation des érythrocytes s’observe dans des situations variées : – Les microangiopathies thrombotiques :  Purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT).  Syndrome hémolytique et urémique (SHU). – Sur des obstacles « exogènes » :  Prothèse valvulaire, ou vasculaire.  Circuit de dialyse. – Nouveaux-nés. – Splénectomisés. -Dysérythropoïèses constitutionnelles ou acquise :  Anomalie de l’hémoglobine : thalassémie.  Anomalies membranaires : déficit en protéine 4.1, déficit en spectrine…  Carence en fer, en vitamine B12.  Syndrome myélodysplasique, leucémies… 

Les microangiopathies thrombotiques (MAT)

La microangiopathie thrombotique se définit par la formation de microthrombi plaquettaires responsables d’une ischémie tissulaire diffuse avec défaillance multiviscérale. Le syndrome de microangiopathie se caractérise par: – Une anémie hémolytique mécanique avec présence de schizocytes. – Une thrombopénie périphérique de consommation (avec ou sans purpura). 7 – Une ischémie multiviscérale. La MAT est une lésion caractérisée par la présence de thrombi multiples au niveau de la microcirculation. Un thrombus est par définition un amas de plaquettes, associés ou non à de la fibrine (suite à l’activation de la coagulation), qui est normalement destiné à colmater une brèche vasculaire, mais dans le cas de cette lésion sa formation est inadaptée, exagérée et provoque une angiopathie. La formation de ce thrombus résulte généralement d’une agression endothéliale initiale dont les facteurs déclenchants et les facteurs de risques peuvent être divers tels que : l’infection, maladie auto-immune (syndrome des antiphospholipides), prise médicamenteuse (Quinine,Ticlopidine, Cyclosporine), cancer, greffe d’organe (ou de cellule hématopoïétique) ou grossesse (HELLP syndrome (Hemolysis,ElevatedLiverenzymes,LowPlatelet count) chez la femme enceinte ou en période du post-partum) etc… Dans les MAT, on distingue deux grandes entités: 1) Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) 2)Le Syndrome urémique hémolytique (SHU). 

Le Purpura thrombotique thrombocytopénique(PTT) ou syndrome de Moschcowitz

 Le PTT a été décrit pour la première fois par Moschcowitzen 1924[2]. Il s’agit d’une MAT de pronostic sévère mais peu fréquente (incidence estimé à 1 cas sur un million par an chez l’adulte)[2]. Le PTT survient à tous les âges de la vie mais touche surtout l’adulte (autour de 40ans) de sexe féminin (2/3) [2]. 8 Physiopathologie du PTT : En cas de brèche vasculaire, le FVW permet grâce à sa structure multimérique l’adhésion des plaquettes au sous-endothélium et l’aggrégation des plaquettes entre elles dans la microcirculation. L’ADAMTS 13 (« a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin type I repeats-13 ») est une métalloprotéase responsable du clivage spécifique du multimère de haut poids moléculaire (MHPM) du facteur de Von Willebrand (FVW) (Figure 2/A). En cas de PTT, déficit en ADAMTS 13, on assiste à une accumulation dans la circulation sanguine d’un FVW de très haut poids moléculaire, très adhésif, qui a la capacité de fixer beaucoup plus de plaquettes (Figure 2/B). On assiste alors à la formation de micro-thrombi dans la circulation sanguine responsables d’une anémie hémolytique mécanique avec formation de schizocytes, d’une thrombopénie de consommation et des signes d’ischémie multiviscérales (Figure 3)[3]. Figure 2 : Fonction de L’ADAMTS 13 : A. clivage du FVW de très haut poids moléculaire au niveau du domaine A2 de l’acide aminé Tyr842 et Met843, B. Le déficit en ADAMTS 13 observé dans le PTT va être responsable de l’absence de clivage des MHPM du FVW entrainant la formation d’un thrombus plaquettaire [4] 9 Figure 3 : illustration de la physiopathologie du PTT. [5] 10 On distingue 2 formes de PTT:

PTT acquis 

Il résulte de l’existence d’anticorps dirigés contre la protéine ADAMTS13, responsable du clivage des multimères de facteur Willebrand (FVW) de haut poids moléculaire. Le dysfonctionnement enzymatique aboutit à l’accumulation de multimères de FVW mal clivés et hyperadhésifs responsables de la formation de microthrombi. Son incidence est d’environ 1 cas/ 1 million d’habitants/an. Le sex ratio est de 3 femmes pour 2 hommes. 

PTT héréditaire 

Il résulte de mutations du gène d’ADAMTS13 localisé en position 24 du bras long du chromosome 9 (9q24). La maladie appelée syndrome d’Upshaw-Schulman, se transmet sur un mode autosomique récessif. Beaucoup plus rare que le PTT acquis, il peut se manifester à l’enfance, à l’adolescence ou même en âge adulte. Plus rarement, un PTT héréditaire peut se révéler au cours d’une grossesse. Diagnostic clinique du PTT : Le PTT est définit classiquement par l’association de cinq signes cardinaux: 1. Fièvre. 2 Manifestation neurologiques fugaces et variées (apathie, céphalées, troubles de la conscience, signes focaux), à rechercher systématiquement à l’interrogatoire. 3. Insuffisance rénale. 4. Anémie hémolytique mécanique avec schizocytes, 11 5. Thrombopénie (de survenue précoce et souvent importante avec purpura pétéchial et ecchymotique, épistaxis, et hémorragies rétiniennes ou digestives possibles). D’autres signes peuvent être associés : insuffisance respiratoire, douleurs abdominales (pancréatite ou occlusion des vaisseaux viscéraux), hépatomégalie… Diagnostic biologique du PTT : Le diagnostic biologique d’un PTT repose sur :  Hémogramme – Anémie (Hb< 6,5g/dL). – Thrombopénie < 20 000/mm3 . – Augmentation des réticulocytes.  Frottis sanguin : présence de schizocytes (>1%).  Coombs direct : négatif.  Signes biologiques d’hémolyse : – Augmentation de la Bilirubine L . – Augmentation de la LDH. – Diminution de l’ haptoglobine. – Augmentation du fer sérique.  Signes biologiques de souffrance viscérale : – Souffrance rénale : augmentation de la Créatinine. – Souffrance hépatique : augmentation des transaminases.  Diagnostic de certitude : – Recherche d’Acanti-ADAMTS 13 (de type IgG +++, IgA). – Etude de l’activité d’ADAMTS 13 (<10%). 12 Nous avons résumé ci-après quelques données concernant le PTT acquis et le PTT héréditaire (Figure 4).