DÉTERMINANTS DE LA VIABILITÉ DES MUTUELLES DE SANTÉ COMMUNAUTAIRES

DÉTERMINANTS DE LA VIABILITÉ DES MUTUELLES DE SANTÉ COMMUNAUTAIRES

Accessibilité financière des soins de santé

« Le paiement par l’usager a été proposé comme moyen de recouvrer les coûts et de décourager l’abus des services de santé et la surconsommation des soins. Mais, le résultat a été tout autre et le paiement par l’usager punit en fait les plus pauvres. » disait Dr Margaret Chan, Directrice générale de l’Organisation mondiale de la Santé dans son allocution au Vingt troisième Forum sur les questions mondiales en 2009. En effet, le moyen de financement le plus simple et le plus évident est le paiement direct, l’usager versant directement au prestataire d’un service le montant correspondant au service reçu. Si ce type de financement donne satisfaction dans le cas de certains services non liés à la santé (par exemple dans la restauration), il est désormais universellement admis que le paiement direct est le plus mauvais moyen de financer un système de santé, et ce avant tout en raison de son caractère inéquitable et de son incapacité à protéger contre le risque financier. Ces derniers constituent deux caractéristiques indispensables pour progresser vers la couverture universelle. Dans ce qui suit, l’accent sera mis sur la seconde caractéristique à savoir la protection contre le risque financier (accès financier aux soins de santé). Lorsque les frais sont directement à la charge de l’usager, les services de santé ne sont pas alloués en fonction de ses besoins mais en fonction de sa capacité de payer. Les plus défavorisés hésitent alors à solliciter des soins ou à poursuivre un traitement en cas d’affection chronique. Lorsqu’ils doivent absolument se faire soigner, c’est la paupérisation qui les guette.Lorsque les prestataires de services pratiquent des tarifs qui ne couvrent qu’une faible partie du coût des services fournis, le risque d’exclure les plus pauvres existe. Par ailleurs, les solutions visant à exempter certains groupes de l’obligation de payer pour améliorer l’accès aux soins se révèlent souvent illusoires et peu rentables en raison des frais d’administration liés au fonctionnement du système d’exemption. Face à ces différents problèmes, la littérature a préconisé d’abandonner le paiement direct par l’usager comme moyen de financer les services de santé, car il représente un obstacle majeur à l’instauration de la couverture universelle. Toutefois, il convient de préciser qu’une politique qui élimine simplement le paiement direct n’atteindra pas l’objectif d’un meilleur accès et d’une meilleure protection contre le risque financier s’il est remplacé par des paiements « au noir » ou si la qualité diminue. En effet, la solution consiste à adopter des politiques globales qui permettent réellement de réduire le paiement direct pour les soins reçus. Comme en atteste Dr Jim Kim, Président de la Banque mondiale dans son allocution à la 66ème Assemblée mondiale de la Santé en 2013 : « La facturation des services est une question cruciale. Tous ceux qui ont dispensé des soins de santé aux pauvres savent que les frais à leur charge, aussi modestes soient-ils, peuvent les décourager de faire appel aux services dont ils ont besoin. C’est à la fois injuste et inutile. Les pays peuvent remplacer les services payants par diverses formes de financement durable qui ne risquent pas de placer les pauvres dans un dilemme potentiellement mortel. L’élimination de la tarification des services, ou une forte réduction des tarifs, est un élément commun de tous les pays qui ont atteint la couverture sanitaire universelle. » En ce sens, plusieurs canaux ont été proposés afin d’assurer la protection financière. Il s’agit entre autres des comptes d’épargne santé, des comptes santé, de l’assurance volontaire et de l’assurance obligatoire. Mécanismes de protection contre le risque financier Comme mécanisme initié pour garantir la protection contre le risque financier, il peut être citer les comptes d’épargne santé qui sont des comptes d’épargne spéciaux que chacun peut utiliser pour constituer une réserve personnelle ou familiale destinée à couvrir les frais occasionnés par des soins de santé ultérieurs. Ce mécanisme a l’avantage de lisser les paiements sur une période relativement longue et de réduire l’impact des coûts ponctuels liés aux soins de santé. Toutefois, ces avantages ne profitent qu’au détenteur du compte qui constitue l’épargne et par conséquent exclut tous ceux qui ne sont pas en mesure d’épargner. A côté des comptes d’épargne-santé figurent les comptes-santé dont les titulaires sont plus pauvres ne permettent pas de financer autant de soins que ceux dont le titulaire est plus aisé et, par conséquent, le critère d’équité qui est fondamental pour la couverture universelle fait défaut. A l’exemple du Singapour où les comptes d’épargne-santé ont été introduits, ces derniers ne couvrent qu’une faible partie du financement global de la santé. Comme autre mécanisme figure la mise en commun des fonds constituée en systèmes de répartition des risques. Deux grosses catégories se distinguent à savoir l’assurance volontaire, à laquelle chacun est libre d’adhérer ou non (ou à laquelle une entreprise peut choisir d’affilier ses employés), et l’assurance obligatoire, à laquelle chacun est tenu par la loi de s’affilier dans des conditions précises et se trouve dès lors automatiquement couvert du fait de sa nationalité, de la résidence dans le pays ou de l’appartenance à un groupe défini – par exemple les personnes vivant en dessous du seuil de pauvreté. Dans ce dernier cas, les primes prennent la forme de taxes et de droits qui sont également obligatoires. Selon la littérature internationale, un système de couverture universelle peut être financée à travers divers canaux publics (imposition, assurance maladie sociale) et/ou privés (assurance maladie communautaire, assurance maladie privée ou plan d’épargne santé). Les mécanismes d’imposition et/ ou d’assurance maladie sociale, qu’ils soient mis en œuvre ensemble ou séparément, sont considérés comme les plus adaptés pour faire de la couverture universelle une réalité. En effet, ces deux mécanismes garantissent dans l’ensemble que plus un individu est riche, plus grande est la part qu’il paye. La littérature admet que les systèmes de couverture universelle financés par l’impôt offrent le plus grand potentiel d’augmentation des recettes, car l’assiette fiscale est très vaste. Elle offre aussi le meilleur potentiel de mutualisation, d’où le subventionnement croisé entre les riches (qui devraient payer la plus grande part d’impôts si le système est progressif) et les pauvres (qui devraient payer une part inférieure). Dans les pays à faible revenu en particulier, l’imposition directe est souvent considérée comme difficile à faire appliquer et à recouvrer, et les conseils du FMI se concentrent par exemple sur le besoin de donner la priorité à la TVA. Toutefois, la littérature économique considère que la TVA pourrait être une approche trop régressive et restrictive et renvoie à l’exploration d’autres voies sur l’imposition. L’assurance maladie sociale est principalement financée par le bais d’une taxe sur la masse salariale, mais est souvent complétée par des subventions. Les ressources sont mutualistes, idéalement à l’échelle nationale, ce qui offre un certain niveau de subventionnement croisé entre les personnes ayant contribué. Dans les pays à revenu faible et intermédiaire avec un secteur informel vaste et incapable de contribuer à l’assurance maladie sociale, ceci empêche la couverture d’une grande part de la population. Dans un système d’assurance maladie volontaire, on choisit de cotiser régulièrement en échange d’une protection financière contre les coûts occasionnés par l’utilisation de services déterminés. Certains paiements directs peuvent subsister (sous la forme d’une participation aux frais de franchises ou de coassurance) lorsque les services sont fournis. Les systèmes d’assurance volontaires peuvent être organisés et gérés de différentes manières, notamment par l’État et par des organismes à but non lucratif. On distingue deux grandes catégories : l’assurance privée (à but lucratif) et l’assurance communautaire (à but non lucratif). L’assurance maladie privée est gérée par des entreprises du secteur privé. Leur marge équivaut à la différence entre les recettes (cotisations reçues et recettes des placements) et les dépenses à savoir les montants payés aux prestataires de soins. Il s’agit d’une solution courante dans les pays développés où les personnes qui en ont les moyens choisissent parfois des prestations complémentaires qui viennent s’ajouter aux prestations offertes par les programmes de financement public. Certains systèmes d’assurance privée peuvent être très importants (notamment aux USA) et compter des millions de participants. L’assurance maladie à base communautaire, qui a tendance à fonctionner sur une échelle plus réduite, est souvent administrée par des organismes n’appartenant pas au secteur public dans les pays en développement. Il s’agit de tout régime géré et exploité par une organisation, autre qu’un gouvernement ou une entreprise privée à but lucratif, qui fournit une mutualisation des risques pour couvrir tout ou une partie des coûts des services de santé – généralement souscrite de manière volontaire Ce type d’assurance était très populaire dans les années 1990 et 2000, surtout en Afrique subsaharienne. Mais l’expérience s’est avérée décevante : il crée de petits fonds communs, génère très peu de recettes, offre peu de protection financière contre des paiements catastrophiques et continue d’exclure les plus défavorisés qui n’ont pas les moyens de payer la prime. Cependant, le Rwanda est l’un des pays où les organisations de ce type d’assurance pourraient bien devenir le système permettant de tendre vers la couverture universelle. Parmi ces mécanismes, figure un dénommé « financement innovant » qui contribue à lancer de nombreuses initiatives novatrices de financement particulièrement pour financer de nouveaux programmes mondiaux en matière de santé. Déjà, au niveau international, en 2002, près de 5,8 milliards de dollars ont été mobilisés pour le financement des programmes dans le domaine de la santé. Ces ressources ont été mobilisées en partie par la « titrisation6 » d’engagements déjà existants au titre de l’Aide publique au Développement (APD), qui ne sont donc pas additionnels à l’APD traditionnelle. Pour des difficultés liées à la mobilisation de ressources, d’autres options, ont été proposées. Il s’agit, entre autres, de l’imposition de taxes sur les transactions financières et monétaires et les émissions de gaz à effet de serre, ainsi que la création de nouvelles liquidités internationales par le biais de l’émission de droits de tirage spéciaux7 (DTS) par le Fonds monétaire international (FMI), destinées en priorité aux pays en développement ou à mobiliser d’autres financements. Cette proposition présente certes des avantages (en ce qu’elle contribue à attirer de nouvelles ressources) mais aussi est sujette à certaines critiques. En effet, bon nombre de pays ne sont pas favorables à une taxation internationale, dans la mesure où elle porterait atteinte à leur souveraineté nationale. Aussi, l’utilisation de même que l’affectation des ressources mobilisées au plan international posent également problème. Dans le cadre de sa politique de couverture du risque maladie, le Sénégal a entrepris de s’armer de l’assurance maladie communautaire afin d’assurer de façon viable et durable la fourniture de services de santé abordables et accessibles à tous et particulièrement dans le secteur informel et le milieu rural. En effet, le Sénégal a institué en 2013 le programme de Couverture Maladie Universelle, dont le régime principal est une assurance maladie communautaire subventionnée. La cotisation est subventionnée soit partiellement soit totalement pour la population ne relevant d’aucun système de couverture. Les systèmes d’assurance maladie à base communautaire ont été considérés comme offrant un important moyen d’apporter une certaine protection contre le paiement par l’usager introduit dans les établissements du secteur public dans de nombreux pays africains dans les années 1980. Cependant, la littérature fait ressortir que ces systèmes n’ont généralement assuré qu’une couverture très limitée de la population en cas de participation facultative, qu’ils ont tendance à couvrir un ensemble très limité de services et qu’une participation aux frais est parfois requise. Ces systèmes ne sont pas toujours durables en raison d’une répartition limitée des risques. Leur capacité d’offrir une protection adéquate contre le risque financier dépend de leur intégration ou non à une stratégie nationale de financement bénéficiant du soutien de l’État, de leur conception (et notamment des primes et du calendrier de versement des primes, de la couverture ou non de services ambulatoires et de l’hospitalisation,…), de la répartition des coûts prévue par le système et des caractéristiques de leur mise en œuvre. Si les données restent fragmentaires, l’assurance maladie à base communautaire (volontaire faudraitil préciser) semble représenter une forme très régressive de financement des soins de santé.  La titrisation est une technique financière qui consiste à transférer à des investisseurs des actifs financiers tels que des créances, en les transformant, par le passage à travers une société ad hoc, en titres financiers émis sur le marché des capitaux. Les DTS sont un instrument monétaire international créé par le FMI en 1969 pour compléter les réserves officielles existantes des pays membres. Ils sont constitués d’un panier de devises réévalué tous les cinq ans, constitué depuis le 1 er octobre 2016 des devises suivantes : le dollar américain, l’euro, la livre sterling, le yen et le yuan.

Couverture Universelle : Expérience pays

Effets économiques

Il a été constaté qu’une meilleure couverture par les services de santé permettait d’améliorer les indicateurs sanitaires et contribuait à un développement économique plus solide, notamment à la réduction des niveaux de pauvreté. Pour les responsables politiques, soutenir le projet d’une couverture universelle peut avoir un intérêt politique considérable pour la simple et bonne raison que la majorité de la population veut pouvoir bénéficier d’un accès à des services de santé abordables et de bonne qualité. De nombreux travaux8 attestent de l’effet positif de l’amélioration de la couverture par des services de santé de bonne qualité répondant aux besoins de la population. Une étude sur les tendances statistiques, menée dans 153 pays, et publiée par The Lancet en 20129 , a constaté qu’une couverture sanitaire plus large conduisait généralement à un meilleur accès aux soins nécessaires et à une amélioration de la santé de la population, les progrès les plus importants bénéficiant aux populations les plus défavorisées. Ces conclusions ont été corroborées par les exemples de pays comme le Brésil, certains pays d’Afrique subsaharienne, le Burundi où des initiatives visant à élargir ou à améliorer la couverture ont conduit à des améliorations notables de la santé de la population, bien qu’il soit important de noter que, dans chaque cas, les pays sont toujours confrontés à des difficultés liées aux questions de couverture, quelles qu’elles soient. Le Brésil a lancé un vaste programme de réforme de la santé dans l’intention d’accroître la couverture des populations défavorisées ou autrement vulnérables par des services de santé efficaces. Avant 1988, année de création du système unifié de santé (Sistema Único de Saúde – SUS), seuls 30 millions de Brésiliens avaient accès aux services de santé. En 2013, la couverture est plus proche de 140 millions, soit approximativement les trois quarts de la population. En favorisant l’accès aux soins primaires et aux soins d’urgence, le SUS a entraîné des améliorations considérables d’un grand nombre d’indicateurs de santé, ainsi la mortalité du nourrisson a chuté de 46 pour 1 000 naissances vivantes en 1990 à 17,3 pour 1 000 naissances vivantes en 2010. L’espérance de vie à la naissance a également progressé, atteignant 73 ans en 2010, par comparaison à 70 ans à peine une décennie plus tôt. Les réformes ont également permis de réduire les inégalités dans le domaine de la santé, tandis que l’écart dans l’espérance de vie entre le sud du pays plus riche et le nord plus pauvre était ramené de huit à cinq ans entre 1990 et 2007. Des progrès dans le domaine de la santé ont également été constatés dans certains pays d’Afrique subsaharienne qui ont mis en œuvre des réformes favorables à la couverture universelle. Bien que divers facteurs puissent expliquer ces progrès, la coïncidence entre ces résultats et les réformes sanitaires offre des raisons d’être optimistes. Par exemple, au Niger, la mortalité du nourrisson a été réduite de 5,1 %, passant de 226 à 128 décès pour 1 000 naissances vivantes entre 2000 et 2009 – soit une réduction moyenne annuelle de 5,1 % pendant les années au cours desquelles le Gouvernement a introduit des politiques favorisant l’accès universel et la fourniture de soins de santé gratuits aux femmes enceintes et aux enfants ainsi que des programmes de nutrition décentralisés. 8 OMS, Plaidoyer pour la Couverture Sanitaire Universelle, 2013 9 Moreno-Serra R, Smith P. Does progress towards universal health coverage improve population health? The Lancet.Au Burundi, une baisse spectaculaire de la mortalité du nourrisson et de l’enfant a été enregistrée, puisque celle-ci a chuté de 43 % entre 2006 et 2011. Cette réduction coïncide avec la décision prise par le Gouvernement en 2006 de supprimer la participation financière des usagers pour les services fournis aux femmes enceintes et aux enfants de moins de cinq ans. Outre la suppression des obstacles financiers, le Gouvernement du Burundi a également augmenté de manière significative le financement public et introduit de nouveaux systèmes de financement basés sur les résultats. Cela a permis de canaliser les fonds publics, y compris l’aide, vers les services de première ligne de manière plus efficace et de donner au Gouvernement la capacité de faire face à l’augmentation drastique de la demande en services. Toutefois, bien que les modalités de paiement des services de santé constituent un aspect essentiel de l’efficacité des systèmes de santé, elles ont également de profondes implications pour l’économie au sens large. L’une des formes de paiement les plus fréquentes en matière de santé est le paiement direct des médicaments et des services au moment où l’on en a besoin, et les pays les plus pauvres sont ceux qui ont le plus recours à ce type de financement. Selon certaines estimations10, 150 millions de personnes, chaque année, sont dans une situation financière catastrophique du fait des dépenses médicales, tandis que 100 millions de personnes basculent sous le seuil de pauvreté simplement parce qu’elles doivent utiliser les services de santé et payer directement pour ceux-ci. L’OMS, 2013 dans « Plaidoyer pour la couverture sanitaire universelle », a montré que 88 % des ménages de l’État indien du Gujarat ayant basculé sous le seuil de pauvreté attribuaient cette situation catastrophique aux coûts des soins de santé. Au niveau individuel ou des ménages, les personnes peuvent être protégées des dépenses de santé directes trop élevées grâce à l’extension de la mise en commun de fonds prépayés, comme l’atteste l’expérience de la Thaïlande et du Mexique. En effet, ceci permet de réduire ou d’éliminer le risque financier associé à des dépenses de santé soudaines et imprévues. Les familles bénéficiant de ce type de protection sont non seulement en meilleure santé d’un point de vue financier, mais elles ont aussi moins besoin d’économiser en prévision d’éventuels problèmes de santé, ce qui leur permet généralement de consacrer plus d’argent à d’autres dépenses et a pour effet de dynamiser, moyennant l’apport de liquidités, l’économie au sens large. Dans certains pays, les préoccupations liées aux factures médicales sont la principale cause du taux d’épargne excessif, notamment en Chine, où elles ont eu un impact négatif sur la consommation intérieure, voire sur l’économie mondiale. Ceci pour corroborer le constat de bon nombre de pays des avantages économiques tangibles résultant pour les ménages de l’introduction de systèmes de couverture sanitaire et de la réduction des dépenses directes qui leur incombaient. La Thaïlande est un exemple de choix puisqu’elle a financé son système en combinant les ressources issues des recettes fiscales générales, des contributions à l’assurance-maladie et des primes d’assurance privée, et un niveau relativement faible de paiements directs, estimé à environ 18 % des dépenses totales de santé. Un autre pays qui a enregistré des niveaux plus élevés de protection contre le risque financier dû aux dépenses de santé suite aux réformes nationales orientées vers la couverture sanitaire universelle est le Mexique.

Accessibilité financière des soins de santé

« Le paiement par l’usager a été proposé comme moyen de recouvrer les coûts et de décourager l’abus des services de santé et la surconsommation des soins. Mais, le résultat a été tout autre et le paiement par l’usager punit en fait les plus pauvres. » disait Dr Margaret Chan, Directrice générale de l’Organisation mondiale de la Santé dans son allocution au Vingt troisième Forum sur les questions mondiales en 2009. En effet, le moyen de financement le plus simple et le plus évident est le paiement direct, l’usager versant directement au prestataire d’un service le montant correspondant au service reçu. Si ce type de financement donne satisfaction dans le cas de certains services non liés à la santé (par exemple dans la restauration), il est désormais universellement admis que le paiement direct est le plus mauvais moyen de financer un système de santé, et ce avant tout en raison de son caractère inéquitable et de son incapacité à protéger contre le risque financier. Ces derniers constituent deux caractéristiques indispensables pour progresser vers la couverture universelle. Dans ce qui suit, l’accent sera mis sur la seconde caractéristique à savoir la protection contre le risque financier (accès financier aux soins de santé). Lorsque les frais sont directement à la charge de l’usager, les services de santé ne sont pas alloués en fonction de ses besoins mais en fonction de sa capacité de payer. Les plus défavorisés hésitent alors à solliciter des soins ou à poursuivre un traitement en cas d’affection chronique. Lorsqu’ils doivent absolument se faire soigner, c’est la paupérisation qui les guette.  Lorsque les prestataires de services pratiquent des tarifs qui ne couvrent qu’une faible partie du coût des services fournis, le risque d’exclure les plus pauvres existe. Par ailleurs, les solutions visant à exempter certains groupes de l’obligation de payer pour améliorer l’accès aux soins se révèlent souvent illusoires et peu rentables en raison des frais d’administration liés au fonctionnement du système d’exemption. Face à ces différents problèmes, la littérature a préconisé d’abandonner le paiement direct par l’usager comme moyen de financer les services de santé, car il représente un obstacle majeur à l’instauration de la couverture universelle. Toutefois, il convient de préciser qu’une politique qui élimine simplement le paiement direct n’atteindra pas l’objectif d’un meilleur accès et d’une meilleure protection contre le risque financier s’il est remplacé par des paiements « au noir » ou si la qualité diminue. En effet, la solution consiste à adopter des politiques globales qui permettent réellement de réduire le paiement direct pour les soins reçus. Comme en atteste Dr Jim Kim, Président de la Banque mondiale dans son allocution à la 66ème Assemblée mondiale de la Santé en 2013 : « La facturation des services est une question cruciale. Tous ceux qui ont dispensé des soins de santé aux pauvres savent que les frais à leur charge, aussi modestes soient-ils, peuvent les décourager de faire appel aux services dont ils ont besoin. C’est à la fois injuste et inutile. Les pays peuvent remplacer les services payants par diverses formes de financement durable qui ne risquent pas de placer les pauvres dans un dilemme potentiellement mortel. L’élimination de la tarification des services, ou une forte réduction des tarifs, est un élément commun de tous les pays qui ont atteint la couverture sanitaire universelle. » En ce sens, plusieurs canaux ont été proposés afin d’assurer la protection financière. Il s’agit entre autres des comptes d’épargne santé, des comptes santé, de l’assurance volontaire et de l’assurance obligatoire. Mécanismes de protection contre le risque financier Comme mécanisme initié pour garantir la protection contre le risque financier, il peut être citer les comptes d’épargne santé qui sont des comptes d’épargne spéciaux que chacun peut utiliser pour constituer une réserve personnelle ou familiale destinée à couvrir les frais occasionnés par des soins de santé ultérieurs. Ce mécanisme a l’avantage de lisser les paiements sur une période relativement longue et de réduire l’impact des coûts ponctuels liés aux soins de santé. Toutefois, ces avantages ne profitent qu’au détenteur du compte qui constitue l’épargne et par conséquent exclut tous ceux qui ne sont pas en mesure d’épargner. A côté des comptes d’épargne-santé figurent les comptes-santé dont les titulaires sont plus pauvres ne permettent pas de financer autant de soins que ceux dont le titulaire est plus aisé et, par conséquent, le critère d’équité qui est fondamental pour la couverture universelle fait défaut. A l’exemple du Singapour où les comptes d’épargne-santé ont été introduits, ces derniers ne couvrent qu’une faible partie du financement global de la santé. Comme autre mécanisme figure la mise en commun des fonds constituée en systèmes de répartition des risques. Deux grosses catégories se distinguent à savoir l’assurance volontaire, à laquelle chacun est libre d’adhérer ou non (ou à laquelle une entreprise peut choisir d’affilier ses employés), et l’assurance obligatoire, à laquelle chacun est tenu par la loi de s’affilier dans des conditions précises et se trouve dès lors automatiquement couvert du fait de sa nationalité, de la résidence dans le pays ou de l’appartenance à un groupe défini – par exemple les personnes vivant en dessous du seuil de pauvreté. Dans ce dernier cas, les primes prennent la forme de taxes et de droits qui sont également obligatoires.

COUVERTURE DU RISQUE MALADIE ET MUTUELLES DE SANTE 

Selon la littérature internationale, un système de couverture universelle peut être financée à travers divers canaux publics (imposition, assurance maladie sociale) et/ou privés (assurance maladie communautaire, assurance maladie privée ou plan d’épargne santé). Les mécanismes d’imposition et/ ou d’assurance maladie sociale, qu’ils soient mis en œuvre ensemble ou séparément, sont considérés comme les plus adaptés pour faire de la couverture universelle une réalité. En effet, ces deux mécanismes garantissent dans l’ensemble que plus un individu est riche, plus grande est la part qu’il paye. La littérature admet que les systèmes de couverture universelle financés par l’impôt offrent le plus grand potentiel d’augmentation des recettes, car l’assiette fiscale est très vaste. Elle offre aussi le meilleur potentiel de mutualisation, d’où le subventionnement croisé entre les riches (qui devraient payer la plus grande part d’impôts si le système est progressif) et les pauvres (qui devraient payer une part inférieure). Dans les pays à faible revenu en particulier, l’imposition directe est souvent considérée comme difficile à faire appliquer et à recouvrer, et les conseils du FMI se concentrent par exemple sur le besoin de donner la priorité à la TVA. Toutefois, la littérature économique considère que la TVA pourrait être une approche trop régressive et restrictive et renvoie à l’exploration d’autres voies sur l’imposition. L’assurance maladie sociale est principalement financée par le bais d’une taxe sur la masse salariale, mais est souvent complétée par des subventions. Les ressources sont mutualistes, idéalement à l’échelle nationale, ce qui offre un certain niveau de subventionnement croisé entre les personnes ayant contribué. Dans les pays à revenu faible et intermédiaire avec un secteur informel vaste et incapable de contribuer à l’assurance maladie sociale, ceci empêche la couverture d’une grande part de la population. Dans un système d’assurance maladie volontaire, on choisit de cotiser régulièrement en échange d’une protection financière contre les coûts occasionnés par l’utilisation de services déterminés. Certains paiements directs peuvent subsister (sous la forme d’une participation aux frais de franchises ou de coassurance) lorsque les services sont fournis. Les systèmes d’assurance volontaires peuvent être organisés et gérés de différentes manières, notamment par l’État et par des organismes à but non lucratif. On distingue deux grandes catégories : l’assurance privée (à but lucratif) et l’assurance communautaire (à but non lucratif). L’assurance maladie privée est gérée par des entreprises du secteur privé. Leur marge équivaut à la différence entre les recettes (cotisations reçues et recettes des placements) et les dépenses à savoir les montants payés aux prestataires de soins. Il s’agit d’une solution courante dans les pays développés où les personnes qui en ont les moyens choisissent parfois des prestations complémentaires qui viennent s’ajouter aux prestations offertes par les programmes de financement public. Certains systèmes d’assurance privée peuvent être très importants (notamment aux USA) et compter des millions de participants. L’assurance maladie à base communautaire, qui a tendance à fonctionner sur une échelle plus réduite, est souvent administrée par des organismes n’appartenant pas au secteur public dans les pays en développement. Il s’agit de tout régime géré et exploité par une organisation, autre qu’un gouvernement ou une entreprise privée à but lucratif, qui fournit une mutualisation des risques pour couvrir tout ou une partie des coûts des services de santé – généralement souscrite de manière volontaire. CHAPITRE 1 : COUVERTURE DU RISQUE MALADIE ET MUTUELLES DE SANTE Déterminants de la viabilité des Mutuelles de santé communautaires et des Dépenses catastrophiques au Sénégal Fatoumata BALDE – Thèse de Doctorat unique en Sciences Économiques 15 Ce type d’assurance était très populaire dans les années 1990 et 2000, surtout en Afrique subsaharienne. Mais l’expérience s’est avérée décevante : il crée de petits fonds communs, génère très peu de recettes, offre peu de protection financière contre des paiements catastrophiques et continue d’exclure les plus défavorisés qui n’ont pas les moyens de payer la prime. Cependant, le Rwanda est l’un des pays où les organisations de ce type d’assurance pourraient bien devenir le système permettant de tendre vers la couverture universelle. Parmi ces mécanismes, figure un dénommé « financement innovant » qui contribue à lancer de nombreuses initiatives novatrices de financement particulièrement pour financer de nouveaux programmes mondiaux en matière de santé. Déjà, au niveau international, en 2002, près de 5,8 milliards de dollars ont été mobilisés pour le financement des programmes dans le domaine de la santé. Ces ressources ont été mobilisées en partie par la « titrisation6 » d’engagements déjà existants au titre de l’Aide publique au Développement (APD), qui ne sont donc pas additionnels à l’APD traditionnelle. Pour des difficultés liées à la mobilisation de ressources, d’autres options, ont été proposées. Il s’agit, entre autres, de l’imposition de taxes sur les transactions financières et monétaires et les émissions de gaz à effet de serre, ainsi que la création de nouvelles liquidités internationales par le biais de l’émission de droits de tirage spéciaux7 (DTS) par le Fonds monétaire international (FMI), destinées en priorité aux pays en développement ou à mobiliser d’autres financements. Cette proposition présente certes des avantages (en ce qu’elle contribue à attirer de nouvelles ressources) mais aussi est sujette à certaines critiques. En effet, bon nombre de pays ne sont pas favorables à une taxation internationale, dans la mesure où elle porterait atteinte à leur souveraineté nationale. Aussi, l’utilisation de même que l’affectation des ressources mobilisées au plan international posent également problème. Dans le cadre de sa politique de couverture du risque maladie, le Sénégal a entrepris de s’armer de l’assurance maladie communautaire afin d’assurer de façon viable et durable la fourniture de services de santé abordables et accessibles à tous et particulièrement dans le secteur informel et le milieu rural. En effet, le Sénégal a institué en 2013 le programme de Couverture Maladie Universelle, dont le régime principal est une assurance maladie communautaire subventionnée. La cotisation est subventionnée soit partiellement soit totalement pour la population ne relevant d’aucun système de couverture. Les systèmes d’assurance maladie à base communautaire ont été considérés comme offrant un important moyen d’apporter une certaine protection contre le paiement par l’usager introduit dans les établissements du secteur public dans de nombreux pays africains dans les années 1980. Cependant, la littérature fait ressortir que ces systèmes n’ont généralement assuré qu’une couverture très limitée de la population en cas de participation facultative, qu’ils ont tendance à couvrir un ensemble très limité de services et qu’une participation aux frais est parfois requise. Ces systèmes ne sont pas toujours durables en raison d’une répartition limitée des risques. Leur capacité d’offrir une protection adéquate contre le risque financier dépend de leur intégration ou non à une stratégie nationale de financement bénéficiant du soutien de l’État, de leur conception (et notamment des primes et du calendrier de versement des primes, de la couverture ou non de services ambulatoires et de l’hospitalisation,…), de la répartition des coûts prévue par le système et des caractéristiques de leur mise en œuvre. Si les données restent fragmentaires, l’assurance maladie à base communautaire (volontaire faudraitil préciser) semble représenter une forme très régressive de financement des soins de santé. 6 La titrisation est une technique financière qui consiste à transférer à des investisseurs des actifs financiers tels que des créances, en les transformant, par le passage à travers une société ad hoc, en titres financiers émis sur le marché des capitaux. 7 Les DTS sont un instrument monétaire international créé par le FMI en 1969 pour compléter les réserves officielles existantes des pays membres. Ils sont constitués d’un panier de devises réévalué tous les cinq ans, constitué depuis le 1 er octobre 2016 des devises suivantes : le dollar américain, l’euro, la livre sterling, le yen et le yuan. CHAPITRE 1 : COUVERTURE DU RISQUE MALADIE ET MUTUELLES DE SANTE Déterminants de la viabilité des Mutuelles de santé communautaires et des Dépenses catastrophiques au Sénégal Fatoumata BALDE – Thèse de Doctorat unique en Sciences Économiques 16 II. Couverture Universelle : Expérience pays A. Effets économiques Il a été constaté qu’une meilleure couverture par les services de santé permettait d’améliorer les indicateurs sanitaires et contribuait à un développement économique plus solide, notamment à la réduction des niveaux de pauvreté. Pour les responsables politiques, soutenir le projet d’une couverture universelle peut avoir un intérêt politique considérable pour la simple et bonne raison que la majorité de la population veut pouvoir bénéficier d’un accès à des services de santé abordables et de bonne qualité. De nombreux travaux8 attestent de l’effet positif de l’amélioration de la couverture par des services de santé de bonne qualité répondant aux besoins de la population. Une étude sur les tendances statistiques, menée dans 153 pays, et publiée par The Lancet en 20129 , a constaté qu’une couverture sanitaire plus large conduisait généralement à un meilleur accès aux soins nécessaires et à une amélioration de la santé de la population, les progrès les plus importants bénéficiant aux populations les plus défavorisées. Ces conclusions ont été corroborées par les exemples de pays comme le Brésil, certains pays d’Afrique subsaharienne, le Burundi où des initiatives visant à élargir ou à améliorer la couverture ont conduit à des améliorations notables de la santé de la population, bien qu’il soit important de noter que, dans chaque cas, les pays sont toujours confrontés à des difficultés liées aux questions de couverture, quelles qu’elles soient. Le Brésil a lancé un vaste programme de réforme de la santé dans l’intention d’accroître la couverture des populations défavorisées ou autrement vulnérables par des services de santé efficaces. Avant 1988, année de création du système unifié de santé (Sistema Único de Saúde – SUS), seuls 30 millions de Brésiliens avaient accès aux services de santé. En 2013, la couverture est plus proche de 140 millions, soit approximativement les trois quarts de la population. En favorisant l’accès aux soins primaires et aux soins d’urgence, le SUS a entraîné des améliorations considérables d’un grand nombre d’indicateurs de santé, ainsi la mortalité du nourrisson a chuté de 46 pour 1 000 naissances vivantes en 1990 à 17,3 pour 1 000 naissances vivantes en 2010. L’espérance de vie à la naissance a également progressé, atteignant 73 ans en 2010, par comparaison à 70 ans à peine une décennie plus tôt. Les réformes ont également permis de réduire les inégalités dans le domaine de la santé, tandis que l’écart dans l’espérance de vie entre le sud du pays plus riche et le nord plus pauvre était ramené de huit à cinq ans entre 1990 et 2007. Des progrès dans le domaine de la santé ont également été constatés dans certains pays d’Afrique subsaharienne qui ont mis en œuvre des réformes favorables à la couverture universelle. Bien que divers facteurs puissent expliquer ces progrès, la coïncidence entre ces résultats et les réformes sanitaires offre des raisons d’être optimistes. Par exemple, au Niger, la mortalité du nourrisson a été réduite de 5,1 %, passant de 226 à 128 décès pour 1 000 naissances vivantes entre 2000 et 2009 – soit une réduction moyenne annuelle de 5,1 % pendant les années au cours desquelles le Gouvernement a introduit des politiques favorisant l’accès universel et la fourniture de soins de santé gratuits aux femmes enceintes et aux enfants ainsi que des programmes de nutrition décentralisés. 8 OMS, Plaidoyer pour la Couverture Sanitaire Universelle, 2013 9 Moreno-Serra R, Smith P. Does progress towards universal health coverage improve population health? The Lancet. 2012 CHAPITRE 1 : COUVERTURE DU RISQUE MALADIE ET MUTUELLES DE SANTE

Déterminants de la viabilité des Mutuelles de santé communautaires et des Dépenses catastrophiques au Sénégal Fatoumata BALDE – Thèse de Doctorat unique en Sciences Économiques 17 Au Burundi, une baisse spectaculaire de la mortalité du nourrisson et de l’enfant a été enregistrée, puisque celle-ci a chuté de 43 % entre 2006 et 2011. Cette réduction coïncide avec la décision prise par le Gouvernement en 2006 de supprimer la participation financière des usagers pour les services fournis aux femmes enceintes et aux enfants de moins de cinq ans. Outre la suppression des obstacles financiers, le Gouvernement du Burundi a également augmenté de manière significative le financement public et introduit de nouveaux systèmes de financement basés sur les résultats. Cela a permis de canaliser les fonds publics, y compris l’aide, vers les services de première ligne de manière plus efficace et de donner au Gouvernement la capacité de faire face à l’augmentation drastique de la demande en services. Toutefois, bien que les modalités de paiement des services de santé constituent un aspect essentiel de l’efficacité des systèmes de santé, elles ont également de profondes implications pour l’économie au sens large. L’une des formes de paiement les plus fréquentes en matière de santé est le paiement direct des médicaments et des services au moment où l’on en a besoin, et les pays les plus pauvres sont ceux qui ont le plus recours à ce type de financement. Selon certaines estimations10, 150 millions de personnes, chaque année, sont dans une situation financière catastrophique du fait des dépenses médicales, tandis que 100 millions de personnes basculent sous le seuil de pauvreté simplement parce qu’elles doivent utiliser les services de santé et payer directement pour ceux-ci. L’OMS, 2013 dans « Plaidoyer pour la couverture sanitaire universelle », a montré que 88 % des ménages de l’État indien du Gujarat ayant basculé sous le seuil de pauvreté attribuaient cette situation catastrophique aux coûts des soins de santé. Au niveau individuel ou des ménages, les personnes peuvent être protégées des dépenses de santé directes trop élevées grâce à l’extension de la mise en commun de fonds prépayés, comme l’atteste l’expérience de la Thaïlande et du Mexique. En effet, ceci permet de réduire ou d’éliminer le risque financier associé à des dépenses de santé soudaines et imprévues. Les familles bénéficiant de ce type de protection sont non seulement en meilleure santé d’un point de vue financier, mais elles ont aussi moins besoin d’économiser en prévision d’éventuels problèmes de santé, ce qui leur permet généralement de consacrer plus d’argent à d’autres dépenses et a pour effet de dynamiser, moyennant l’apport de liquidités, l’économie au sens large. Dans certains pays, les préoccupations liées aux factures médicales sont la principale cause du taux d’épargne excessif, notamment en Chine, où elles ont eu un impact négatif sur la consommation intérieure, voire sur l’économie mondiale. Ceci pour corroborer le constat de bon nombre de pays des avantages économiques tangibles résultant pour les ménages de l’introduction de systèmes de couverture sanitaire et de la réduction des dépenses directes qui leur incombaient. La Thaïlande est un exemple de choix puisqu’elle a financé son système en combinant les ressources issues des recettes fiscales générales, des contributions à l’assurance-maladie et des primes d’assurance privée, et un niveau relativement faible de paiements directs, estimé à environ 18 % des dépenses totales de santé. Un autre pays qui a enregistré des niveaux plus élevés de protection contre le risque financier dû aux dépenses de santé suite aux réformes nationales orientées vers la couverture sanitaire universelle est le Mexique.