DETECTION DE PLASMODIUM FALCIPARUM A PARTIR DE LA SALIVE

DEFINITON 

Le paludisme ou malaria est une maladie parasitaire due à la présence et à la multiplication dans l’organisme humain de protozoaires du genre Plasmodium. Ils sont transmis à l’homme par la piqûre de moustiques femelles infectés du genre Anopheles. (9) Cinq espèces de Plasmodium sont responsables du paludisme chez l’homme : Plasmodium falciparum (responsable des formes graves), Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae et Plasmodium knowlesi. 

EPIDEMIOLOGIE ET CLINIQUE DU PALUDISME 

 Mode de transmission de la maladie 

Le paludisme est une parasitose due à des hématozoaires du genre Plasmodium transmis par la piqûre des moustiques femelles du genre Anopheles. Sur les 400 espèces et sous espèces d’Anopheles (An.) recensées, environ 35 sont considérées comme des vecteurs potentiels du paludisme humain, dont notamment A. arabiensis, A. gambiae ss et A.funestus qui sont les plus couramment rencontrées au Sénégal (5). Les anophèles ont besoin pour leur développement de chaleur et de surfaces d’eau peu profondes, allant des flaques d’eau aux petites rivières, qui leur servent de gîte larvaire. C’est la raison pour laquelle le paludisme est essentiellement concentré vers les tropiques et que les saisons des pluies sont les plus favorables à sa transmission. Soulignons que, la distance de vol des anophèles étant de quelques kilomètres, des villages proches peuvent présenter des profils d’endémie différents. Pour ce qui est des Plasmodiums, 123 espèces ont été répertoriées. Elles ont toutes une grande spécificité d’hôte et des cycles biologiques similaires bien que non identiques. Sur les cinq espèces spécifiques à l’homme, certains africains étaient considérés comme naturellement résistants à l’une, à savoir P. vivax, grâce à leur gène Duffy négatif. En effet, ce parasite n’est que très peu, observé sur le continent Africain. Récemment il a été démontré la présence de Plasmodium vivax chez certaines populations africaines (1). Plasmodium falciparum est l’espèce la plus meurtrière, la plus répandue au Sénégal et la plupart des pays d’endémie palustre.

 Cycle biologique du parasite 

 Cycle asexué chez l’homme : schizogonie

 Après une piqûre infectante, les sporozoïtes qui ont été injectés dans les capillaires cutanés atteignent rapidement le foie. Pendant ce court délai, ils sont vulnérables aux effecteurs du système immunitaire et aux cellules phagocytaires. Seuls les sporozoïtes ayant réussi à pénétrer dans les hépatocytes pourront continuer leur maturation/réplication. Le parasite se trouve alors être dans une phase de réplication (figure 1). Cette phase est totalement asymptomatique. Elle dure six à quinze jours et se 6 termine par l’éclatement des hépatocytes infectés permettant la libération d’un grand nombre de mérozoïtes dans la circulation sanguine. Plasmodium falciparum présente une spécificité importante lors de cette phase : il ne présente pas de persistances hépatiques appelées hypnozoïtes. Cette caractéristique explique entre autre les rechutes pouvant être observées avec Plasmodium vivax et Plasmodium ovale. Libérés dans le sang, les mérozoïtes envahissent les globules rouges et le cycle de réplication érythrocytaire, illustré par la (figure 1), peut ainsi commencer. C’est un processus cyclique, allant de l’invasion d’un Globule rouge à son éclatement, permettant ainsi la libération d’une trentaine de nouveaux mérozoïtes qui pourront coloniser d’autres globules rouges. Pendant ce cycle qui dure 48h pour Plasmodium falciparum, le parasite initialement présent sous la forme d’un mérozoïte libre passe après invasion par différentes phases : anneau, trophozoïte, schizonte et rosace. La rosace est le stade de maturation ultime qui correspond à un schizonte sur le point d’éclater pour libérer de nouveaux mérozoïtes. L’éclatement des globules rouges, provoquant l’anémie, est à l’origine de nombreux symptômes cliniques du paludisme. Pour alimenter le cycle hôte vecteur, certains anneaux vont se différencier en gamétocytes mâles et femelles. Ces formes non pathogènes pour l’homme circuleront dans le sang jusqu’à plusieurs semaines après la fin de l’infection. Ces gamètes pourront être ingérés par un vecteur compétent lors d’un repas sanguin, infectant alors l’anophèle et permettant ainsi la propagation de la maladie. Les formes asexuées du cycle érythrocytaire sont donc responsables de la morbidité et de la mortalité notamment pour le Plasmodium falciparum. 

Cycle sexué chez le moustique: sporogonie

 Un repas sanguin sur un hôte humain infecté est nécessaire à l’Anophèle femelle pour ingérer le parasite sous forme de gamétocytes mâles et femelles. Le moustique devient alors infecté et le cycle sexué de reproduction du parasite commence. Les gamétocytes se transforment en gamètes males et femelles. Après fécondation, il y a la formation d’oocystes, et cela en moins de 24h après le repas sanguin. Chaque oocyste formé se divise et se multiplie afin de libérer, 4 à 15 jours après le repas sanguin, plusieurs milliers de sporozoïtes qui iront coloniser les glandes salivaires. C’est à partir de ce moment-là que le moustique est infectieux pour l’homme. En effet, tout nouveau repas sanguin sera accompagné d’une inoculation des sporozoïtes chez l’hôte. 7 Figure 1: Cycle du développement des Plasmodiums (1)

Les accès cliniques d’intensités variables 

L’infection à Plasmodium falciparum présente des intensités très variables selon les individus ou les crises. En effet, cela va du portage asymptomatique à des cas de paludismes graves entraînant la mort à la suite d’un coma (neuropaludisme) ou de déficiences d’un ou de plusieurs organes. Entre ces deux extrêmes se trouve l’accès simple qui provoque généralement une maladie durant environ une semaine pendant laquelle les symptômes sont une très forte fièvre, des sueurs et frissons, des douleurs articulaires et des céphalées. La survenue de cas de paludismes graves serait provoquée par une combinaison complexe de multiples facteurs. Ceux-ci sont aussi bien liés au polymorphisme génétique des parasites qu’à la diversité génétique et immunologique de l’hôte humain. L’espèce vectrice et plasmodiale, ainsi que l’intensité de la transmission sont également déterminantes dans la gravité de la maladie (2). D’un point de vue immunologique, la production de taux élevés de cytokines (TNFα/β, IFNγ, IL6,…) induirait la production de molécules d’adhérence. Celles-ci 8 favoriseraient alors la séquestration d’hématies parasitées au niveau de l’endothélium capillaire de certains vaisseaux profonds, provoquant ainsi des accès pernicieux pouvant entraîner la mort (9).

Diagnostic du paludisme

 Le diagnostic de certitude du paludisme est apporté par la mise en évidence du parasite dans le sang (3 ,8).

 Diagnostic direct 

Il se réalise par l’examen direct au microscope optique de prélèvements sanguins effectués de préférence avant tout traitement antipaludique, au moment des pics fébriles. Les techniques les plus utilisées sont la goutte épaisse et le frottis sanguin (figure 2).  La goutte épaisse : elle a l’avantage de concentrer 20 fois plus de parasites qu’un frottis mince. C’est l’examen de référence. Sa réalisation consiste à prélever et à déposer une goutte de sang (souvent par piqûre au doigt) sur une lame de microscopie bien nettoyée, puis par un mouvement en spirale et à l’aide d’un coin d’une autre lame, défibriner la goutte sur une surface d’environ un centimètre de diamètre. Le prélèvement est séché puis coloré, sans fixation préalable, à l’aide d’une solution de Giemsa diluée qui aura une double action : déshémoglobinisation et coloration. Après coloration, les leucocytes et les parasites éventuels resteront sur la lame. L’examen se fait au microscope optique, à l’objectif 100 en utilisant de l’huile à immersion. La numération se fait en comptant les parasites rapportés au nombre de leucocytes. L’examen peut mettre en évidence de faibles taux de parasitémie de l’ordre de 10 à 20 parasites par microlitre de sang. La densité parasitaire (DP) est calculée comme étant : DP (parasites/mm³ de sang)= nombre de parasites comptés x 8000/ nombre de leucocytes comptés  Le frottis sanguin : c’est l’étalement mince d’une goutte de sang prélevée au doigt sur une lame de verre. L’examen se fait après fixation à l’alcool et coloration au Giemsa. Il permet un diagnostic d’espèce plus précis mais ne permet pas de dépister des parasitémie faibles. Le seuil de positivité du test est d’environ 150 à 200 hématies parasitées par microlitre. 9 Figure 2 : Lames d’une goutte épaisse et d’un frottis sanguin (30) Ces dernières années de nouvelles techniques fondées sur les tests immuno-chromatographiques du sang complet ont été développées pour le diagnostic du paludisme (22). Ces méthodes reposent sur le principe de la détection de la protéine (HRP-2) Histidin Rich Protein2 ou de l’enzyme Lactate Déshydrogénase (pLDH) et l’aldolase présente dans les infections palustres.  Test de détection de l’Histidin Rich Protein 2 (HRP-2) Un test rapide, manuel et spécifique de Plasmodium falciparum. Il est basé sur la détection de l’Histidin Rich Protein 2 (HRP-2) qui est une glycoprotéine spécifique de Plasmodium falciparum. C’est un antigène soluble qui est sécrété de façon constante tout au long du cycle érythrocytaire du parasite. Test unitaire, sa réalisation et sa lecture ne nécessitent aucun appareillage. Après hémolyse et absorption par capillarité sur une bandelette de nitrocellulose de l’échantillon sanguin, l’ HRP-2 est détecté par adjonction d’un anticorps monoclonal anti HRP2 couplé à un révélateur coloré. La sensibilité et la spécificité de ce test, respectivement de 93% et 99% avec une valeur prédictive positive de 91%, une bonne stabilité sur le terrain et l’absence de réaction croisée avec les autres espèces plasmodiales d’intérêt humain en font un test d’avenir. (22)  Test de détection de la lactico déshydrogénase plasmodiale La pLDH (Plasmodium Lactico déshydrogénase) est une enzyme glycolytique soluble exprimée à des niveaux élevés aux stades asexués des parasites du paludisme. Elle est trouvée chez chacune des quatre espèces humaines de Plasmodium. L’activité de la pLDH est corrélée avec le niveau de parasitémie trouvé dans les cultures in vitro de parasites et dans le plasma des patients infectés, diagnostiqués par la microscopie.