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DEPISTAGE DES LESIONS PRÉCANCEREUSES [2]
Le cancer peut parfois être détecté chez des patients asymptomatiques par l’examen clinique classique ou des tests de dépistage. Les tests de dépistage sont effectués chez des patients asymptomatiques à risque. En effet, un diagnostic précoce peut diminuer la mortalité du cancer. Il permet des traitements moins radicaux et diminue les coûts. Les risques comprennent des résultats faussement positifs qui nécessitent des tests de confirmation qui sont inquiétants pour le patient et ont une morbidité importante et un coût élevé; et des résultats faussement négatifs peuvent être trop rassurants et faire méconnaître par le patient l’importance d’une symptomatologie ultérieure. Les tests de dépistage sont en pleine évolution et sont recommandés en fonction des études scientifiques. L’exemple le plus typique est celui du frottis cervico-utérin (FCU) qui est une méthode simple, sensible et spécifique. C’est également une méthode rentable en terme de santé publique car le dépistage systématique du cancer du col par le frottis cervico-vaginal permet la détection de cancers cervicaux.
Ce dépistage doit être effectué régulièrement chez les femmes aussi bien avant qu’après la ménopause. Deux ou trois frottis sont réalisés au niveau du cul de sac vaginal postérieur, de l’exocol et de l’endocol. On peut aussi réaliser un frottis en phase liquide. Seule la biopsie pratiquée après un résultat cytologique signalant ces cellules tumorales malignes permettra de préciser le degré d’extension du cancer (intra épithélial ou invasif) et sa variété.
DIAGNOSTIC DES CANCERS 3.1. CLINIQUE
SIGNES GENERAUX
Ils sont souvent marqués par une altération importante de l’état général avec :
– Une asthénie, une anorexie
– Une perte de poids (signe très révélateur)
– Une fièvre…
SIGNES FONCTIONNELS
Ils sont variables et sont fonction de l’organe atteint :
– Un des problèmes avec les lymphomes est que les symptômes révélateurs ne sont pas spécifiques et peuvent être confondus avec des maladies moins graves, comme une simple grippe par exemple, ce qui joue en défaveur d’un diagnostic précoce, si essentiel pour en améliorer le pronostic [3]
– Dans les cancers du sein les symptômes amenant une patiente à consulter sont variables. Il peut s’agir d’une douleur, d’une masse, d’une modification de la peau ou des contours du sein, d’un écoulement mamelonnaire, d’une anomalie du mamelon ou de l’aréole, d’une adénopathie axillaire isolée, d’un gros bras, d’un hématome ou d’une ecchymose spontanée. Tous ces signes peuvent être isolés ou associés. Il est important de préciser la date d’apparition du symptôme, ses modifications depuis le début, son évolution au cours du cycle menstruel, et son ancienneté, pour apprécier sans culpabiliser la patiente, la durée et la cause d’un éventuel retard à consulter. [4]
SIGNES PHYSIQUES
Ils varient selon l’organe concerné. L’examen précisera les caractères de la tumeur : le siège, les mensurations, la consistance (souvent pierreuse mais parfois fluctuante à cause des remaniements nécrotiques ou kystiques…), la description macroscopique (coloration, l’aspect, le caractère hémorragique…).
– Dans les lymphomes le signe le plus fréquent est la détection d’adénopathies ; parfois douloureuses, au niveau du cou, des aisselles, de l’aine [5]
o Adénopathies superficielles sont celles accessibles à l’examen clinique, unique ou multiples (volontiers asymétriques, en règle indolores, chroniques (>1 mois), non satellites d’une porte d’entrée infectieuse (les adénopathies sus-claviculaires sont particulièrement suspectes) : sans multiplier bilans échographiques, biologiques et sérologiques, il faut en effectuer la cyto-ponction (élimine une adénite purulente) et surtout la biopsie ( en évitant si possible les territoires inguinaux et axillaires en raison du risque de lymphorrhée et lymphoedème)
o Adénopathies médiastinales révélées par une toux, une dyspnée, parfois associées à des épanchements pleuro-péricardiques, des nodules pulmonaires, pouvant réaliser un tableau de syndrome cave supérieur : le diagnostic peut nécessiter une thoracotomie, plus souvent une biopsie dirigée sous scanner
o Hépato et/ou splénomégalie, adénopathies abdominales rétro péritonéales ou mésentériques, ou pelviennes, souvent accompagnées ou révélées par une fièvre au long cours, parfois compliquées de compression urétérale ou digestive : le diagnostic repose aussi sur la biopsie radio-guidée plus souvent que sur la chirurgie
o Dysphonie, obstruction nasale ou tubaire des lymphomes ORL
o Epigastralgies, troubles du transit, hémorragies des lymphomes digestifs
o HTIC, compression médullaire
o Erythrodermie, nodules cutanés violacés…etc [6]
– Dans les cancers du sein :
o A l’inspection :
Les signes inflammatoires
La rougeur : Peut-être localisée à une partie du sein ou s’étendre sur l’ensemble du sein.
L’œdème : Il est dû à un engorgement des lymphatiques du derme, Il se traduit cliniquement par une peau d’orange.
Les modifications du mamelon et de l’aréole : La présence d’une nappe érythémateuse et prurigineuse bien limitée, infiltrée, centrée par le mamelon doit faire suspecter la maladie de Paget et nécessite une biopsie diagnostique.
L’ombilication du mamelon : Doit évoquer en premier lieu un cancer lorsqu’elle est récente.
Les ulcérations : Correspondent le plus souvent à un cancer évolué. On peut toutefois en observer en cas de papillomes solitaires, de tuberculose mammaire
Les autres signes : L’inspection peut mettre en évidence d’autres signes comme des ecchymoses, une modification de la circulation veineuse superficielle avec apparition d’une circulation veineuse collatérale, la saillie de volumineuses adénopathies axillaires ou sus-claviculaires.
o A la palpation : Il faut toujours palper les seins et les aires ganglionnaires.
Les seins :
La palpation doit être douce, précise, méthodique et comparative. Elle doit éventuellement être guidée par les données recueillies lors de l’interrogatoire ou de l’inspection.
La palpation doit se faire sur la patiente assise, puis couchée ; une bonne palpation doit se faire, la main bien à plat, avec l’extrémité de l’index et du médius, en se plaçant toujours du côté à examiner.
La tumeur :
Le diagnostic de tumeur n’est pas toujours aisé, en particulier si le sein est nodulaire.
Une tumeur étant reconnue, il faut préciser son siège, sa taille, ses limites, sa consistance, sa forme, sa mobilité, sa focalité, et l’existence d’une poussée inflammatoire.
Les aires ganglionnaires :
L’examen des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires doit être systématique, quels que soient les résultats de l’exploration du sein.
Les creux axillaires : Ils doivent être palpés en position relâchée, les mains de la patiente reposant sur les épaules de l’examinateur. La main droite explore le creux axillaire gauche et la main gauche explore le creux axillaire droit. La palpation peut être difficile si les ganglions sont haut situés ou si le creux est adipeux. Il faut apprécier le nombre, la consistance, la taille, la mobilité et la situation des adénopathies perçues. Les ganglions palpables ne sont pas forcément néoplasiques. L’étude du creux axillaire doit être comparative par rapport au creux controlatéral. En cas d’adénopathies bilatérales, il faut explorer les autres aires ganglionnaires.
Les creux sus et sous claviculaires : Ils doivent être examinés cou tendu et relâché, tête penchée du côté palpé, la femme étant en position assise. L’examinateur se place en général derrière la patiente [4]
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
IMAGERIE MEDICALE
L’imagerie médicale comprend souvent des radiographies sans préparation, des échographies, la TDM, la PET et l’IRM. Ces examens aident à identifier les anomalies, à déterminer la nature de la masse (solide ou kystique), à la mesurer et à établir les relations avec les structures voisines, ce qui peut être important si une chirurgie ou une biopsie est envisagée. L’imagerie, notamment la TDM, PET et l’IRM, peut détecter des métastases au niveau du cerveau, du poumon, de la moelle épinière ou de l’abdomen, y compris les surrénales, les adénopathies rétro péritonéales, le foie et la rate.
– L’IRM (avec injection de gadolinium) est la technique de choix pour la détection et le bilan des tumeurs cérébrales, qu’elles soient primitives ou secondaires.
– La PET est de plus en plus utilisée pour déterminer l’activité métabolique d’une masse ou d’un ganglion suspects, d’un nodule pulmonaire ou d’une autre masse.
– La PET–TDM peut être utile dans le bilan des cancers du poumon, de la tête et du cou, du sein et des lymphomes.
– L’échographie peut être utilisée pour l’étude du sein, de la cavité orbitaire, de la thyroïde, du cœur, du péricarde, du foie, du pancréas, des reins, des testicules et des masses rétropéritonéales. Cela peut permettre de guider les biopsies percutanées et permettre de différencier kystes remplis de liquide et masses solides.
– La scintigraphie peut identifier plusieurs types de métastases (par exemple, cancer de la thyroïde). La scintigraphie osseuse permet d’identifier une activité osseuse anormale (c’est-à-dire, ostéoblastique) avant qu’elle ne soit visible sur les clichés des radiographies simples. Ainsi, les scintigraphies osseuses sont donc inutiles en cas de lésions purement lytiques (p. ex., myélome multiple); et les clichés radiographies standards restent dans ces cas la technique de choix [2]
– La mammographie (spécifique au cancer du sein) est un examen essentiel dans le dépistage du cancer du sein. Elle doit être réalisée dans les 10 premiers jours du cycle, afin de limiter les risques liés à une grossesse débutante, la douleur possible lors de la compression mammaire, et l’irradiation sur des seins plus radio-opaques en période d’imprégnation progestative plus forte. Elle est bilatérale et comparative.
Deux types d’image mammographique sont pathognomoniques du cancer quand ils sont associés et très évocateurs lorsqu’ils sont isolés. Ce sont :
o Opacités stellaires : C’est la traduction mammographique la plus classique du cancer du sein. Elle est constituée d’un centre dense associé à une collerette de spicules plus ou moins longs.
o Microcalcifications : Elles peuvent être associées à une opacité tumorale ou, à l’inverse, être isolées. Elles sont alors le seul marqueur radiologique d’un cancer infra clinique [4]
BIOLOGIE
DOSAGE MARQUEURS SERIQUES TUMORAUX [2]
Les marqueurs sériques tumoraux peuvent apporter des éléments de preuve concordants en cas de signes évocateurs d’un cancer spécifique. Ci-dessous certains exemples
– Alpha-Fœtoprotéine (carcinome hépatocellulaire, cancer du testicule)
– Ag carcino-embryonnaire (cancer du côlon)
– HCG (human chorionic gonadotropin) (choriocarcinome, carcinome testiculaire)
– Immunoglobulines sériques (myélome multiple)
– Des tests moléculaires tels que BCR-ABL1 (leucémie myéloïde chronique)
– CA125 (cancer de l’ovaire)
– CA27-29 (cancer du sein)
– PSA (Prostate specific antigen) (cancer de la prostate)
Certains de ces marqueurs tumoraux sériques peuvent être plus utiles pour surveiller la réponse au traitement que pour la détection des tumeurs.
DOSAGES BIOCHIMIQUES [2]
Les dosages biochimiques sériques et les dosages enzymatiques peuvent aider à établir la classification par stades. L’augmentation du niveau des enzymes hépatiques (phosphatases alcalines, LDH, ALAT) et une bilirubine élevée évoquent des métastases hépatiques. Un taux élevé des phosphatases alcalines et une hypercalcémie peuvent révéler une métastase osseuse. Une urée ou une créatinine sériques élevées peuvent résulter d’une compression des voies urinaires secondaire à une masse pelvienne, à une tubulopathie par précipitation au niveau des tubules des protéines d’un myélome ou d’une néphropathie uratique au cours d’un lymphome ou d’un autre cancer. Une hyperuricémie est souvent observée en cas de tumeurs proliférant rapidement et de maladies myélo- et lymphoprolifératives.
ANOMALIES GENETIQUES [7]
Les techniques de biologie moléculaire ont une valeur diagnostique et pronostique dans certaines tumeurs malignes, et peuvent également aider à dépister la maladie résiduelle après traitement ou à diagnostiquer une prédisposition héréditaire à développer un cancer. La clonalité d’une tumeur peut être établie par la mise en évidence du réarrangement clonal des gènes codant pour les immunoglobulines ou pour le récepteur de cellules T (pour les lymphomes) ou par la mise en évidence d’une inactivation clonale du chromosome X (chez les femmes). Les anomalies génétiques apparaissent successivement au cours de la croissance d’une tumeur. Certaines de ces anomalies sont récurrentes, c’est à dire que le même type d’anomalie survient avec une fréquence élevée dans un type de tumeur donné. La détection de ces anomalies peut présenter un intérêt diagnostique ou pronostique.
– Les réarrangements chromosomiques peuvent aider au typage des lymphomes (exemple : t(14 ;18) des lymphomes folliculaires, t(8 ;14) des lymphomes de Burkit, t(2 ;5) des lymphomes anaplasiques), des sarcomes (ex : t(X ;18) des synovialosarcomes) ou des tumeurs pédiatriques.
– Les instabilités chromosomiques : exemple la recherche de l’isochromosome 17q dans les médulloblastomes.
– L’instabilité génétique est liée à une anomalie de gènes de réparation de l’ADN. Elle peut être associée à des formes familiales d’adénocarcinomes coliques, et est associée à un meilleur pronostic par rapport à une tumeur sporadique de même stade.
– Les amplifications géniques peuvent avoir une valeur pronostique (exemple : mauvais pronostic des neuroblastomes ayant une amplification de c-myc).
– Les mutations d’un gène peuvent être assez spécifiques d’une tumeur (ex : gène KIT pour les tumeurs stromales digestives).
ANATOMIE PATHOLOGIE [7]
L’étude anatomo-pathologique a pour but de préciser :
– la nature histologique de la tumeur
– son agressivité potentielle
– son pronostic
– sa capacité à répondre à des traitements de plus en plus spécifiques
DIAGNOSCTIC MORPHOLOGIQUE
Le diagnostic cyto- ou histologique nécessite de disposer d’échantillons de bonne qualité, représentatifs de la tumeur et n’ayant pas subi d’altérations pendant leur prélèvement ou leur transport.
– L’examen des coupes histologiques colorées à l’HES constitue la base du diagnostic anatomopathologique (typage histologique, grade, stade, limites). De nombreuses techniques complémentaires, morphologiques ou non, peuvent être utilisées pour confirmer ou préciser le diagnostic. D’autres colorations permettant la mise en évidence de particularités des cellules tumorales (ex : mucosécrétion avec le bleu alcian) ou du stroma (ex : trame réticulinique avec le Gordon-Sweet) sont souvent utiles au diagnostic.
– L’immunohistochimie pour qui nous allons consacrer un chapitre (chapitre 4).
GRADE DE LA TUMEUR
Le grade de la tumeur est une mesure de l’agressivité tumorale histologique et fournit d’importantes informations pronostiques. Il est déterminé par l’examen morphologique d’échantillon de tissu. Le grade est basé sur l’aspect morphologique des cellules tumorales, notamment l’aspect des noyaux, du cytoplasme, et des nucléoles; la fréquence des mitoses; et la quantité de nécrose. Pour de nombreux cancers, des classifications ont été développées.
CLASSIFICATION PAR STADES
Une fois le diagnostic histologique établi avec certitude, la définition du stade (c’est-à-dire, la détermination de l’étendue de la maladie) permet de prendre une décision thérapeutique et influence le diagnostic. La classification clinique par stades utilise les données de l’interrogatoire, l’examen clinique, l’imagerie, les examens de laboratoire, la biopsie ostéomédullaire, les biopsies ganglionnaires ou des biopsies d’autres sites.
TESTS MOLECULAIRES
Les tests moléculaires tels que les analyses chromosomiques, la fluorescence par hybridation in situ (FISH), la PCR et les Ag de surface cellulaire (par exemple, dans les lymphomes, les leucémies, les cancers du poumon et digestifs) permettent de déterminer l’origine des cancers métastatiques, en particulier dans le cas des cancers dont l’origine du primitif est inconnue, ce qui peut être utile pour choisir le traitement
IMMUNHISTOCHIMIE
Il serait absurde de nier aujourd’hui le fait que l’avènement de l’immunohistochimie et ses applications dans les domaines du diagnostic histo et cytopathologique durant les années 80 ont représenté une véritable révolution pour tous les pathologistes. Il est vrai que les colorations traditionnelles telles que l’hématoxyline-éosine(HE) en histologie et celles de Papanicolaou et/ou de Giemsa en cytologie continuent à jouer un rôle fondamental dans la pratique quotidienne du diagnostic morphologique. Néanmoins, il est de plus en plus évident que l’utilisation de l’immunohistochimie permet de faire des progrès considérables, en particulier dans le diagnostic des maladies cancéreuses en général. En effet, elle permet non seulement de préciser le diagnostic, mais encore de mettre en évidence certaines caractéristiques, aussi importantes pour le pronostic que pour le choix d’un traitement optimal, voire une thérapie ciblée. Bref, cette technique, même si elle n’est pas miraculeuse (elle ne permet qu’exceptionnellement de différencier entre tumeurs bénignes et malignes), elle est devenue un instrument indispensable si l’on veut pouvoir assurer un diagnostic morphologique de qualité dans le domaine de l’oncologie.
PRINCIPE
Le principe de base de l’immunohistochimie est très simple. Son but est de mettre en évidence certaines protéines cellulaires, qu’elles soient cytoplasmiques (par exemple, filaments intermédiaires), nucléaires (par exemple, récepteurs hormonaux) ou membranaires (par exemple cerbB2), spécifiques à un type ou à une fonction cellulaire, à l’aide d’anticorps dirigés contre cette protéine aux propriétés antigéniques. Les anticorps spécifiques utilisés en immunohistochimie sont obtenus de deux façons différentes :
– Immuniser un animal (souris, lapin, cobaye) en lui injectant l’antigène donné et recueillir ensuite son sérum pour le purifier et isoler ensuite un anticorps polyclonal,
– Immuniser un animal (souris), recueillir ses lymphocytes, mettre ceux-ci en culture, et après purification du surnageant de la culture, obtenir un anticorps monoclonal.
L’anticorps spécifique ainsi produit est ensuite soit isolé et marqué par un «révélateur» optique généralement la fluorescéine pour l’immunofluorescence, soit détecté par un second anticorps dirigé contre la partie constante du premier (antisouris ou anti-lapin) marqué par un enzyme dont l’activité se manifeste par la formation d’un produit coloré (par exemple à partir de la diaminobenzidine et H2O2 pour la peroxydase (complexe peroxydase– antiperoxydase: PAP) ou à l’aide du complexe avitine-biotine (ABC).
L’anticorps marqué est incubé avec une coupe de tissu après démasquage de l’antigène au moyen du four à micro-ondes ou à l’aide d’enzymes.
Durant cette incubation, l’anticorps marqué se fixe sur l’antigène spécifique le rendant ainsi visible et localisable, que ce soit dans le cytoplasme, les noyaux ou la membrane cellulaire.
Actuellement, la très grande majorité des anticorps utilisés dans la pratique quotidienne sont des anticorps pouvant être utilisés sur des coupes de tissus fixés au formol et inclus en paraffine. Toutefois, certains immunomarquages exigent encore d’être réalisés sur du matériel tissulaire frais et immédiatement congelé, mais ces cas restent exceptionnels. A noter encore que le nombre des anticorps disponibles sur le marché, pour la plupart monoclonaux, ne fait que croître de jour en jour.
Si d’une façon générale un examen immunohistochimique exige au moins 24h (démasquage de l’antigène, incubation avec l’anticorps etc), il existe actuellement des méthodes rapides, utilisables même lors d’examens extemporanés. [1]
Table des matières
PREMIERE PARTIE :
1. Généralités
2. Dépistage des lésions précancéreuses
3. Diagnostic des cancers
3.1. Clinique
3.2. Examens complémentaires
3.2.1. Imagerie Médicale
3.2.2. Biologie
3.2.2.1. Dosages des marqueurs sériques tumoraux
3.2.2.2. Dosages biochimiques
3.2.2.3. Anomalies génétiques
3.2.3. Anatomie Pathologique
3.2.3.1. Diagnostic morphologique
3.2.3.2. Grade de la tumeur
3.2.3.3. Classification par stade
3.2.4. Tests moléculaires
4. Immunohistochimie
4.1. Principe
4.2. Phase pré-analytique
4.3.Technique
4.4.Applications
4.5. Quelques exemples de marqueurs
4.5.1. Pour les cancers du sein
4.5.2. Pour les lymphomes
4.6. Limitations
5. Classifications
5.1. Classification histologique des cancers
5.2. Classification des lymphomes
5.3.Classification moléculaire des cancers du sein
DEUXIEME PARTIE :
1. Cadre de notre étude
2. Matériels et méthode
2.1. Matériels
2.2.Méthode
2.2.1. Mode opératoire
2.2.2. Période et type d’étude
2.2.3. Population d’étude
2.2.3.1. Critères d’inclusion
2.2.3.2. Taille de l’échantillon
2.2.4. Variables étudiées
3. Résultats
3.1.Cancer du sein
3.1.1. Etude descriptive de l’échantillon
3.1.2. Etude analytique de l’échantillon
3.2.Lymphomes
3.2.1. Résultats épidémiologiques
3.2.2. Localisation des tumeurs
3.2.3. Répartition histologique et immunohistochimique des tumeurs
3.3.Autres entités pathologiques
4. Commentaires et discussion
Conclusion
Recommandations
Références bibliographiques
