DEFINITION ET OBJECTIFS DE LA REGULATION MEDICALE

Écoute de bande au Samu 05

INTRODUCTION 

La prise en charge pré hospitalière en médecine d’urgence repose sur le service d’aide médicale urgente (SAMU) qui s’organise autour d’un centre de réception et de régulation des appels (CCRA), ou centre 15. La régulation permet d’établir un premier contact médical entre le médecin et le patient, afin d’analyser la situation et de déceler les éventuels critères de gravité. Le nombre d’appel au centre 15 est en constante augmentation depuis plusieurs années, imposant donc la réalisation d’une démarche qualité (1). La douleur thoracique est un motif fréquent de consultation aux urgences et d’appel au centre 15 (2). Par leur variété, leur subjectivité et leur fréquence elles représentent un véritable défi pour le médecin régulateur. En effet, elles peuvent être bénigne comme rapidement engager le pronostic vital. (3) Il existe peu de score prédictif de syndrome coronarien aigu en régulation (4,5). La décision du médecin régulateur dépendant en grande partie d’un interrogatoire téléphonique, il doit être capable de prendre la bonne décision rapidement en l’absence d’examen complémentaire immédiatement disponible. Dans la région des Hautes Alpes, l’étendue du territoire ainsi que le relief alpin et les moyens disponibles restreints viennent se rajouter aux difficultés déjà citées. En 2019, deux études concernant la régulation des douleurs thoraciques au SAMU 05 ont été menées au moyen d’une écoute de bandes enregistrées par le centre 15. L’une d’elle, axée sur la qualité de la régulation des douleurs thoraciques, montrait une variabilité importante de la rigueur de l’interrogatoire mené par le médecin régulateur avec un risque d’erreur de prise en charge. Une grille d’aide à la régulation avait été mise en place au décours de cette étude (Annexe 1). La deuxième étude s’intéressait spécifiquement à la régulation des syndromes coronariens aigus avec sus décalage du segment ST (STEMI) sur l’électrocardiogramme (ECG). Celle-ci venait confirmer le caractère parfois succinct et insuffisant de l’interrogatoire par le médecin régulateur. Cependant, l’évaluation de la gravité et la prise de décision en découlant apparaissait adaptée pour l’ensemble des patients, et les délais de prise en charge du STEMI respectés. Les STEMI représentant une partie mineure des appels au centre 15 pour douleur thoracique, une des difficultés réside donc dans l’évaluation de la gravité et l’envoi de moyens adapté(6) (7). Le sous 3 triage entraine une perte de chance pour les patients et des délais de revascularisation plus long. (8) Le sur triage, quant à lui, a également des conséquences en termes de coût de santé publique et d’indisponibilité de moyens sur le territoire des Hautes Alpes.(9) L’objectif de cette étude est de comparer les choix de décision de moyens engagés sur une sélection de bandes de douleurs thoraciques parmi une population de médecins régulateurs d’expérience différente.

La régulation médicale 

Définition et objectifs de la régulation médicale 

Le Service d’Aide Médicale Urgente ou SAMU assure la coordination de la médecine préhospitalière. Il est constitué d’un centre d’appel de régulation disponible 24/24 répondant aux besoins de santé de la population. Il apporte une orientation médicale la plus adaptée possible, en fonction du degré de gravité de la situation. En effet, c’est une organisation qui a la possibilité d’engager la présence d’un médecin à tous les niveaux de la prise en charge médicale, de l’appel au centre de la régulation à l’intervention sur le terrain. La présence médicale peut être assurée par le biais des Structures Mobiles d’Urgence et de Réanimation (SMUR) ou par des Médecins Correspondants SAMU (MCS). Il présente également la possibilité d’engager des structures non médicalisées comme des véhicules de secours et d’assistance aux victimes (VSAV), ou des ambulances. Le SAMU assure également une fonction d’élaboration et de mise en œuvre des plans d’organisation des secours dans le cadre de Situations Sanitaires Exceptionnelles (SSE), rassemblement de foule, manifestation sportive… il a de plus une fonction d’enseignement de la médecine d’urgence et de formation du personnel de santé aux gestes d’urgences (CESU). (10) Les objectifs des SAMU de France sont définis par l’article R6311-2 du code de la santé publique (10). Ils : – Assurent une écoute médicale permanente – Déterminent et déclenchent, dans le délai le plus rapide, la réponse la mieux adaptée à la nature des appels – S’assurent de la disponibilité des moyens d’hospitalisation publics ou privés adaptés à l’état du patient, compte tenu du respect du libre choix, et font préparer son accueil – Organisent, le cas échéant, le transport dans un établissement public ou privé en faisant appel à un service public ou à une entreprise privée de transports sanitaires – Veillent à l’admission du patient.

Organisation d’un CCRA 

Le SAMU s’organise autour d’un Centre de Réception et de Régulation des Appels (CRRA), aussi appelé centre 15. Il est composé de 2 acteurs principaux : les assistants de régulations médicales (ARM) et le médecin régulateur (MR) – L’ARM : c’est le premier interlocuteur à prendre en charge l’appel. Ses missions sont d’identifier et de localiser l’appelant de la manière la plus exacte possible, d’analyser le degré d’urgence, d’indiquer les gestes de premier secours en attendant le cas échéant, et d’assurer le suivi des interventions en cours. Les directives de l’ARM se fait sous la responsabilité du MR. – Le MR : le médecin régulateur peut être un médecin libéral (MRL) ou un médecin urgentiste (MRU). Le MRU est présent 24h/24 et 7j/7 en salle de régulation. Lui sont attribués par l’ARM les appels en lien avec la médecine d’urgence. Le MRL est présent pour la permanence de soins (nuit, week end, et jours fériés). L’ARM lui attribut les appels non urgents, les conseils médicaux. En journée, lorsque le MRL n’est pas là, tous les appels sont attribués au MRU.