Pharmacovigilance chez la femme enceinte sous traitement préventif intermittent (T.P.I.) à la Sulfadoxine Pyrimethamine (S-P)

I- INTRODUCTION 
II- OBJECTIFS
II-1Objectif général
II-2 Objectifs spécifiques
III- GENERALITES 
1- Définition et historique
2- Agent pathogène et mode de transmission
3. Vecteur
4- Transmission
5- Physiopathologie
6-Clinique
6.1 Formes cliniques
6.2. Paludisme viscéral évolutif
6.3. Fièvre bilieuse hémoglobinique
6.4. Paludisme de la femme enceinte
6.5. Paludisme congénital
6.6. Paludisme accidentel
6.7. Paludisme des aéroports
7. Diagnostic
8. Gestion du paludisme au cours de la grossesse par le TPI à la S.P
8.1. Historique des antifolates
8.2. Mode d’action des antifolates
IV- METHODOLOGIE 
1. Cadre d’étude
1.1. Présentation du cercle de Bougouni
1.2. Situation géographique
1.3. Milieu physique
1.4. Etat de la végétation
1.5. Population
1.6. Situation socio sanitaire 2006
1.7. Centre de Santé de Référence (CSREF)
1.8. Centres de Santé communautaires (CSCOM)
1.9. Autres structures
2. Type d’étude et période d’étude
3. Critères d’inclusion
4. Critères de non inclusion
5. Population d’étude
6. Echantillonnage
7. Matériel technique et méthode au laboratoire
7.1. Technique de confection d’une goutte épaisse
7.2. Dosage de l’hémoglobine par la méthode de SAHLI
8. Supports de l’enquête
9. Déroulement de l’enquête
10. Critères de jugement du TPI
11. Informatisation des données
12. Tests statistiques
13. Considérations éthiques
14. L’action sanitaire de SAVE THE CHILDREN AU MALI
V- RESULTATS 
VI- COMMENTAIRES ET DISCUSSION 
VII- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
VIII- REFERENCES
IX- ANNEXES

GENERALITES

DEFINITION ET HISTORIQUE

Le paludisme est une maladie parasitaire fébrile et hémolysante des globules rouges. Il est du à un parasite hématozoaire du genre plasmodium. Maladie potentiellement mortelle, à l’origine, on pensait qu’elle provenait des zones marécageuses de la Chine d’où son ancien nom de palud =marais= malaria ou maladie des marais. Dans ces zones les conditions climatiques étaient propices au développement des moustiques. Mais c’est vers 1880 que les scientifiques ont découvert ce protozoaire polymorphe intra érythrocytaire de 2 à 5 microns de diamètre dans le
sang d’un malade, ce qui valu en 1881 un prix Nobel à Alphonse Laveran (1845-1922). L’agent pathogène est le plasmodium. Quatre espèces de plasmodium parasitent l’homme (P. ovale, P. vivax, P. malaria, et P. falciparum. Plasmodium falciparum est l’espèce la plus répandue au Mali (85 à 90%) de la formule parasitaire et la plus dangereuse car responsable des cas de neuro-paludisme qui peuvent entraîner la mort chez les jeunes enfants et les sujets non immuns [25].Le paludisme se transmet habituellement par la piqûre de l’anophèle femelle infectée qui est le vecteur de la maladie [31] ou par voie transfusionnelle (transfusion de sang d’un paludéen non traité et contenant les formes infectantes du parasite à un patient réceptif) ou par voie congénitale de la mère paludéenne e à son enfant par le passage trans-placentaire des parasites [2]. Une fois dans l’organisme, le plasmodium s’installe dans le foie (schizogonie tissulaire) puis il parasite les globules rouges (schizogonie endo-érythrocytaire) qu’il détruit en libérant des substances pyrogènes responsables de la fièvre (hemozoine ou pigment malarique).

 LE VECTEUR

Il existe 300 espèces d’anophèles. En Afrique, les deux principales espèces vectrices sont : le complexe Anopheles gambiae (s.l.) et Anopheles funestus. Tandis que les mâles se nourrissent du nectar des fleurs, les femelles piquent les humains et mammifères surtout la nuit car les protéines du sang sont indispensables à la maturation de leurs œufs. C’est au cours de ce repas sanguin que plasmodium contenu dans la glande salivaire est injecté avec la salive dans les vaisseaux sanguins du sujet. L’anophèle vit environ 1 mois, et pond tous les 3 jours 150 œufs à la surface des eaux stagnantes d’où les larves se transforment en adultes 2 à 4 semaines plus tard.

TRANSMISSION
Elle dépend des conditions de température (supérieure à 19° pour P.falciparum), d’altitude (inférieure à 1500 mètres en Afrique) et de pluviométrie. Selon l’importance de la transmission traduite par l’indice de stabilité, les aires géographiques sont classées en zones de paludisme stable ou de paludisme instable Le paludisme instable a une transmission saisonnière (intermittente), la vie de l’Anophèle est courte, il y a peu de prémunition et une forte mortalité surtout chez les enfants de moins de 5 ans. Quant au paludisme stable : la transmission et la circulation anophéliènne sont pérennes (toute l’année). L’anophèle est anthropophile et a une espérance de vie longue. La prémunition est rapide, mais la mortalité infantile est importante. Au Mali, le paludisme sévit de façon endémique avec une intense transmission au cours de l’hivernage, ce qui fait que l’écosystème climatique a permis de décrire 5 modalités de transmission [7]: La zone soudano- guinéenne avec une transmission saisonnière longue de 4-6 mois allant de Juin à Novembre et le paludisme est instable. Il est holo endémique avec un indice plasmodique supérieur à 75%. La zone sahélienne avec une transmission courte de 3 à 4 mois et où le paludisme est instable. Elle correspond aux zones de la savane nord soudanienne et le sahel. Le paludisme y est hyper endémique avec un indice plasmodique compris entre 50% et 75%. La zone subsaharienne avec une transmission sporadique voire épidémique où le paludisme est instable : indice plasmodique inférieur à 50%. Les zones irriguées de transmission bi ou plurimodale (en début d’hivernage et de mise en eau des casiers rizicoles). Ces zones correspondent au delta intérieur du fleuve Niger et barrages de retenue d’eau comme Markala, Sélingué, Manantali. L’indice plasmodique est inférieur à 50% (paludisme stable) Les zones peu propices à l’impaludation, comme le milieu urbain où le paludisme est hypo endémique avec un indice inférieur à 10%, le paludisme instable. Dans le milieu périurbain (bidons villes), le paludisme est méso-endémique avec IP inférieur à 50%. Les pics de transmission se situent entre Octobre et Novembre.

Cycle biologique ou évolutif de plasmodium falciparum :

On appelle cycle parasitaire du plasmodium, l’ensemble des étapes indispensables pour que le parasite passe d’une génération à la suivante par reproduction sexuée. Ces étapes ont lieu successivement chez l’anophèle et chez l’homme. Le cycle dure en moyenne 10 à 40 jours. Il commence chez l’anophèle femelle après la piqûre et la digestion des hématies.
Les gamétocytes se transforment alors en gamètes mâles et femelles qui fusionnent en un œuf libre (ookinète) dans le tube digestif de l’anophèle et se fixent sur la paroi externe de l’estomac. Ils sont alors appelés oocystes.
Dans l’oocyste des milliers de sporozoites se forment et rejoignent les glandes salivaires par tropisme électif puis sont éjectés à l’homme sain lors d’un repas sanguin. Les sporozoites ainsi inoculés circulent dans le sang pendant 30 minutes avant de se réfugier dans les hépatocytes où
ils se multiplient pour se transformer en corps bleu. Ce sont ces corps bleus dont l’éclatement libère de très nombreux mérozoites de 1ere génération qui passent dans le sang : c’est le cycle hépatique ou exo-érythrocytaire. Il dure 6 jours pour Plasmodium falciparum ; 8 jours pour Plasmodium vivax ; 9 jours Plasmodium ovale ; et 15 jours pour Plasmodium malariae. Une fois dans le sang, chaque mérozoite pénètre dans un globule rouge et dévient trophozoite.
Le trophozoite grossit pour donner un shizonte âgé puis un corps en rosace. Le corps en rosace éclate à son tour et libère des mémozoites de 2eme génération qui infectent de nouvelles hématies. Ils se transforment de nouveau en trophozoite et en corps en rosace qui éclatent et ainsi de suite : c’est le cycle endo- érythrocythaire. L’éclatement synchrone de ces rosaces (chaque 48heures ou 72 heures selon l’espèce) entraîne la fièvre tierce ou quarte. Au cours de plusieurs cycles asexués endo-érythocythaires, certains merozoites se différencient en gamétocytes mâles et femelles qui seront ingérés avec le sang par l’anophèle femelle lors de son repas sanguin. Le délai du cycle asexué endo érythrocytaire (chez l’homme) varie selon l’espèce plasmodiale. Chez Plasmodium falciparum, le cycle peut commencer dès le 7ème jour de l’infestation et durer un mois (dépasse rarement 2 mois).Par contre chez Plasmodium vivax et Plasmodium ovale des formes intra hépatiques peuvent rester dominantes (hypnozoites) pendant plusieurs mois ou années (3 à 5 ans) expliquant ainsi les accès fébriles tardifs (rechute tardive). Mais chez Plasmodium malariae les reviviscences tardives (20 ans) sont mal expliquées car la présence d’hypnozoites n’a pas été démontrée.