CURE DE LA VARICOCELE PAR VOIE INGUINALE SOUS ANESTHESIE LOCALE

CURE DE LA VARICOCELE PAR VOIE INGUINALE
SOUS ANESTHESIE LOCALE

Système veineux testiculaire (Figures 2 ; 3)

Le drainage veineux de la bourse comprend deux réseaux.

Le réseau profond

Le réseau profond comprend : – Un groupe veineux antérieur ou le plexus pampiniforme – Un groupe postérieur ou le plexus crémastérien.

Le Plexus pampiniforme

Le sang veineux testiculaire circule en direction du hile testiculaire via les veines intra-testiculaires, parallèles aux artères centripètes, et les veines capsulaires. A partir du hile, les veines testiculaires forment un plexus veineux complexe, le plexus pampiniforme, formé de six à dix veines anastomosées entre elles, qui drainent le sang le long du cordon spermatique en direction de la (ou des) veine(s) spermatique(s) rétro-péritonéale(s). A gauche, la veine testiculaire se jette dans la veine rénale, plus rarement dans une branche d’origine de cette veine, ou dans l’origine de l’arc réno-azygo- lombaire. Elle peut être dédoublée à sa terminaison dans environ 10 à 15% des cas. L’ostium de la veine se trouvant à environ 4 à 5 cm du bord gauche de la veine cave inférieure sous-rénale. Le dispositif valvulaire existe dans la moitié des cas. A droite, la veine testiculaire se jette le plus souvent dans la veine cave inférieure sous-rénale, plus rarement dans l’angle de réunion des deux vaisseaux, voire dans la veine rénale droite. Elle peut être dédoublée, les abouchements étant alors variables. L’ostium se situe en moyenne entre 2 et 3 cm sous l’abouchement de la veine rénale droite, toujours dans la moitié supérieure de la veine cave inférieure sous-rénale. Le dispositif valvulaire est plus fréquent, présent dans 70 à 80% des cas. 9 Ces précisions anatomiques permettent de mieux comprendre le développement et la fréquence de la varicocèle, le plus souvent à gauche, ainsi que les difficultés rencontrées lors du cathétérisme pour phlébographie testiculaire.

Le plexus crémastérien

Il draine le sang du corps et de la queue de l’épididyme. Il est constitué par des veines plus grêles et moins nombreuses et se constitue à la face interne de la queue de l’épididyme. Les veines crémastériennes largement anastomosées entre elles, cheminent à la partie postérieure du cordon, en dehors de la fibreuse propre, entourant le pédicule artériel funiculaire. Elles se concentrent dans le trajet inguinal, abandonnent le déférent et se terminent dans la crosse épigastrique qui se draine elle-même dans la veine iliaque externe. Il existe une veine déférentielle, de calibre réduit qui a un trajet accolé au déférent, à l’intérieur de la fibreuse du cordon, qui rejoint par le plexus de Santorini, la veine hypogastrique.

Le réseau superficiel

Il a plusieurs trajets possibles : Certaines veines se terminent dans la veine pudendale externe et la saphène interne. D’autres dans les veines périnéales superficielles et pudendales internes. Enfin certaines rejoignent le carrefour veineux du pôle caudal du testicule empruntant ainsi le réseau veineux déférentiel, funiculaire et crémastérique.

Les anastomoses veineuses

Les anastomoses veineuses dans le testicule et le cordon sont nombreuses et permettent une communication entre le réseau veineux superficiel et profond mais également entre l’ensemble du réseau profond. Les veines scrotales droites et gauches communiquent par des anastomoses pubiennes. Ces anastomoses ont été retenues dans l’explication de la bilatéralité des varicocèles qui, habituellement, sont prédominantes à gauche (95%). Figure 2 : Artères et veines du testicule et de l’épididyme [26] 1. Artère testiculaire. 6. Artère du conduit déférent. 2. Plexus pampiniforme. 7. Conduit déférent. 3. Artère épididymaire unique. 8. Artère crémasterienne. 4. Epididyme. 9. Veine de la queue de l’épididyme. 5. Testicule. 10. Anastomoses artérielles multiples.

Anatomie valvulaire

Les veines possèdent un système de valvules permettant une progression de la colonne sanguine malgré les effets de pression hydrostatique. La veine spermatique gauche possède un faible pourcentage de valves par rapport au côté droit. [Ahlberg] met en évidence, sur une population non sélectionnée, 50% de valves incompétentes à gauche. Elles sont absentes dans 40% des cas à gauche alors qu’elles ne sont absentes à droite que dans 23% des cas [2]. Le nombre de valvules croit au fur et à mesure qu’on s’approche de l’extrémité distale des veines.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Rappels anatomiques
1.1. Anatomie descriptive
1.2. Système artériel testiculaire
1.2.1. L’artère testiculaire ou spermatique
1.2.2. L’artère déférentielle
1.2.3. L’artère crémastérique
1.3. Système veineux testiculaire
1.3.1. Le réseau profond
1.3.1.1. Le Plexus pampiniforme
1.3.1.2. Le plexus crémastérien
1.3.2. Le réseau superficiel
1.3.3. Les anastomoses veineuses
1.4. Anatomie valvulaire
1.5. Canal inguinal
1.6. Cordon spermatique
1.7. Nerfs ilio-inguinal ; ilio-hypogastrique et génito-fémoral
2. Rappels physiologiques
2.1. Fonction endocrine du testicule
2.2. Fonction exocrine du testicule : La spermatogenèse .
2.2.1. Première phase
2.2.2. Deuxième phase
2.2.3. Dernière phase ou spermiogénèse
2.3. Régulation de la fonction testiculaire
2.4. Spermogramme et Spermocytogramme
2.4.1. Méthodes de recueil du sperme
2.4.1.1. Le sperme éjaculé
2.4.1.2. Le sperme récupéré par prélèvement
2.4.2. Les paramètres du spermogramme
2.4.2.1. Le volume du sperme
2.4.2.2. La viscosité du sperme
2.4.2.3. Le pH du sperme
2.4.2.4. La numération des spermatozoïdes
2.4.2.5. La mobilité des spermatozoïdes
2.4.2.6. La vitalité des spermatozoïdes
2.4.2.7. La leucospermie
2.4.3. Spermocytogramme
3. Physiopathologie de la varicocèle
3.1. Le long trajet vertical de la veine spermatique gauche .
3.2. L’absence ou l’incompétence valvulaire dans la veine spermatique
3.3. Pathogénie de l’infertilité associée à la varicocèle
4. Aspects cliniques
4.1. Diagnostic positif
4.1.1. Les circonstances de découverte
4.1.2. L’examen clinique
4.1.2.1. L’interrogatoire
4.1.2.2. L’examen physique
4.1.3. Les examens paracliniques
4.1.3.1. L’échographie des bourses
4.1.3.2. Le doppler couleur
4.1.3.3. La phlébographie
4.1.3.4. La thermographie scrotale
4.2. Diagnostic Différentiel
5. Aspects thérapeutiques
5.1. Buts
5.2. Moyens et méthodes
5.2.1. Les modalités d’anesthésie
5.2.2. Les moyens médicaux
5.2.3. Les moyens chirurgicaux
5.2.3.1. Cure par voie haute
5.2.3.2. Cure par voie basse
5.2.3.3. Cure par voie mixte inguino-sous-péritonéale
5.2.3.4. La laparoscopie
5.2.3.5. Les complications de la chirurgie
5.2.4. Scléroembolisation de la veine spermatique
5.3. Indications
DEUXIEME PARTIE
1. Cadre et Lieu d’étude
1.1. Le service d’urologie de l’hôpital Aristide Le Dantec
1.2. Le service d’urologie de l’hôpital militaire de Ouakam
2. Patients et méthodes
2.1. Patients
2.2. Méthode
2-2-1. Type d’étude
2-2-2. Paramètres étudiés
2-2-3. Technique opératoire
2-2-4. Analyse des données
3. Résultats
3.1. Age des patients
3.2. Motifs de consultation
3.4. Quantité d’anesthésique utilisée
3.4.1. A Gauche
3.4.2. A Droite
3.5.1. A Gauche
3.5.2. A Droite
3.5. Réactions per-opératoire
3.6. Durée d’intervention
3.7.1. A Gauche
3.7.2. A Droite
3.7. Evaluation de la satisfaction
3.8. Traitement postopératoire
3.9. Evaluation de la douleur à J5 postopératoire
3.10. Morbidité
4. Discussion
4.1. Age des patients
4.2. Motifs de consultation
4.3. Localisation de la varicocèle
4.4. Quantité de lidocaïne utilisée à gauche et à droite
4.5. Evaluation de la douleur selon l’ EVA et réaction per-opératoire
4.6. La Durée d’intervention
4.7. La variation intra-personnelle
4.8. La satisfaction
4.9. Traitement postopératoire et évaluation de la douleur à J5 postopératoire
4.10. Morbidité
4.11. Evaluation de la méthodologie