CROISSANCE PONDERALE POST NATALE DES NOUVEAU-NES DE FAIBLE POIDS DE NAISSANCE

Description de la croissance fœtale

Cinétique de la croissance fœtale

 Jusqu’à 20 SA, la croissance fœtale s’effectue principalement par multiplication cellulaire. En fin de grossesse, elle va reposer sur l’augmentation de la taille des cellules [43]. La croissance fœtale est exponentielle et nécessite des apports énergétiques importants au fœtus [43]. Elle constitue un paramètre important de la surveillance de la grossesse. Il est donc essentiel d’en connaître les normes pour dépister les anomalies potentielles et en 18 évaluer la gravité. Cette évaluation est un élément important à prendre en compte lors des décisions obstétricales (extraction fœtale en cas de RCIU sévère). Les outils d’évaluation de la croissance fœtale sont : – la clinique : la mesure de la hauteur utérine – la paraclinique : l’échographie. Entre 10 SA et 41 SA, la taille du fœtus varie de 3 à 50 centimètres et son poids varie de 5 à 3 500 grammes Figure 1 : Cinétique staturo-pondérale entre 3 et 9 mois de grossesse [43] 19 La croissance staturale fœtale est maximale au milieu du deuxième trimestre et la croissance pondérale au milieu du troisième trimestre. Durant le dernier tiers de la grossesse la croissance pondérale fœtale moyenne est de 15grammes/kg/jour. 

Composition corporelle du fœtus 

Outre cette vitesse de croissance, la composition corporelle du fœtus se modifie considérablement [43]. Figure 2 : Modification de la composition corporelle entre 23 et 40 SA [43] La proportion eau-graisse dans le corps du fœtus s’inverse progressivement. La masse graisseuse augmente avec le terme. Ainsi le poids sec passe de 12 % à 23 SA à 31 % à 40 SA. À terme, pour un poids total de 3 500 grammes, l’eau représente 70 % du poids total (2 400 gr), le poids sec 30 % (1050 gr ; dont environ 560 gr de graisses (53 %), 420 gr de protéines (40 %) et 30 gr de glycogène) 

 Facteurs influençant la croissance fœtale

 La croissance fœtale est un phénomène multifactoriel complexe qui dépend de facteurs génétiques et environnementaux. Schématiquement, elle est contrôlée par des facteurs placentaires, fœtaux et maternels. Elle est indissociable de la croissance placentaire et requiert un apport de nutriments continu et adapté à chaque période de la grossesse [23]. Pendant la première moitié de la grossesse, elle paraît être dépendante de facteurs génétiques. Dans la deuxième moitié, les facteurs placentaires et nutritionnels jouent un rôle prépondérant

 Les facteurs génétiques  

Les facteurs génétiques parentaux [43] La corpulence, le poids de naissance et la taille de la mère influencent la croissance fœtale. Le génome maternel est responsable d’environ 20 % de la variance du poids de naissance.  Les facteurs génétiques fœtaux [43] Plusieurs facteurs génétiques ont été mis en évidence : ● Le gène de l’Insuline-Growth -like Factor 2 (IGF-2) s’exprime à partir de l’allèle paternel et favorise la croissance. Le gène du récepteur de l’IGF-2 s’exprime à partir de celui de la mère et limite la croissance. ● Le sexe du fœtus : les nouveau-nés masculins pèsent en moyenne, 100 grammes de plus que ceux de sexe féminin. 

Les facteurs environnementaux

 Plusieurs facteurs ont été mis en évidence  : ● La parité : le poids augmente avec la parité jusqu’au 5ème enfant ● La taille de l’utérus : ce facteur n’est pris en compte qu’en cas de malformation utérine qui entrainerait plus de RCIU ● La nutrition : l’ensemble des nutriments (glucose, acides aminés, lipides, vitamines et oligo-éléments) ainsi que l’eau assurent les besoins oxydatifs, la croissance et la constitution de réserves énergétiques du fœtus. L’accumulation des protéines tissulaires se fait à partir des acides aminés d’origine maternelle. Elle est de l’ordre de 3 g de protéines/kg de poids fœtal/24h. Une prise de poids maternelle supérieure à 20 kg pendant la grossesse (régime maternel hypercalorique) augmente le risque de macrosomie. Par contre, un apport calorique maternel inférieur à 1 500 kcal/j durant le 3ème trimestre entrainerait une réduction du poids fœtal. ● Le stress intense influence négativement la croissance fœtale. ● Les addictions maternelles : la consommation de tabac, d’alcool et/ou de drogues influence aussi négativement la croissance fœtale ● L’altitude : au Pérou, le poids moyen des nouveau-nés est inférieur de 15 % à celui de ceux nés au niveau de la mer

Les facteurs placentaires 

La croissance fœtale est directement liée au bon développement et au bon fonctionnement du placenta. 22 La surface d’échange placentaire passe de 5 m2 à 28 semaines à environ 12 m2 à terme et le débit utéro-placentaire de 50 à 500 ml/minute [43]. Le fœtus se développe grâce à quatre types d’échanges au travers du placenta [43] : ● Le transport passif : sans apport énergétique, pour l’oxygène, le gaz carbonique, les graisses et l’alcool ; ● Le transport facilité : permettant pour le glucose, de traverser la membrane plasmique grâce à l’intervention d’une molécule porteuse (protéine canal sélective) ; ● Le transport actif : avec apport d’énergie, pour certains acides aminés et ions comme le calcium, phosphore et potassium ; ● Le transport trans-endocyte : pour les macromolécules La fonction endocrine du placenta joue un rôle important dans la croissance fœtale par la sécrétion, entre autres, de facteurs de croissance, de cytokines et de l’hormone lactogène placentaire. 

Les facteurs fœtaux 

• Les facteurs métaboliques fœtaux Le glucose est le principal substrat énergétique (60 %) pour le fœtus et se destine essentiellement au métabolisme normal et à la croissance. Son métabolisme est directement dépendant de l’apport maternel, de sa concentration plasmatique fœtale et de la production croissante au cours de la gestation, d’insuline sécrétée par le pancréas du fœtus [43]. La sécrétion et l’action de l’insuline sont affectées par la concentration de 23 glucose ainsi que le nombre et l’activité des transporteurs de glucose favorisant, ainsi, l’augmentation de la masse des tissus insulino-sensibles (muscles, squelette, foie, cœur, tissu adipeux). Les graisses, représentant jusqu’à 18 % du poids fœtal, proviennent du transfert placentaire d’acides gras et de triglycérides et aussi de la synthèse fœtale à partir du glucose [43]. L’apport de glucose et le métabolisme des acides aminés sont intimement liés, si bien que l’équilibre protéique et la croissance sont des variables qui apparaissent subordonnées au métabolisme oxydatif du fœtus. Le fœtus se développe grâce à des mécanismes qui tendent à maintenir son métabolisme énergétique relativement constant, aux dépens de sa croissance quand l’approvisionnement énergétique est déficient [43]. ● Les facteurs endocriniens fœtaux [43] Les IGF-1et IGF-2, facteurs de croissance, jouent aussi un rôle dans la synthèse protéique et le métabolisme glucidique du fœtus. Les hormones thyroïdiennes interviennent dans la maturation du squelette et de certains organes du fœtus, mais pas sur sa croissance .