Cout de prise en charge de l’accident vasculaire cerebral admis en reanimation

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) se définissent comme un développement rapide de signes cliniques localisés ou globaux de dysfonction cérébrale avec des symptômes durant plus de 24 heures [1,2]. Ils demeurent fréquents et graves du fait de la mortalité élevée et des séquelles qu’ils engendrent. Ils constituent la deuxième cause de mortalité et la première cause d’handicap aussi bien dans les pays développés que dans les pays en développement [3-5].

Pour Madagascar, les données statistiques complètes des AVC sur la population générale sont encore indisponibles. Mais selon une étude réalisée sur la population d’Antananarivo en 2004, son incidence annuelle serait de 51 nouveaux cas pour 100000 habitants, avec environ 1 décès toutes les 36 heures [6].

De nombreuses études ont montré que les AVC représentaient un lourd fardeau pour le système de santé et l’économie des pays [7,8].La prise en charge de cette pathologie met en jeu des ressources humaines, matérielles et médicamenteuses importantes. Le coût de cette prise en charge est d’autant plus élevé dans les pays comme Madagascar où encore peu de familles adhèrent à des mutuelles de santé et la totalité des charges incombe souvent aux accompagnants.

Peu de données existent à Madagascar concernant le coût de prise en charge des AVC et aucune à notre connaissance n’a été exécutée en milieu de soins intensifs et de réanimation. Ainsi nous avons effectué une étude au niveau du Service Accueil  Triage Urgence et Réanimation médicale(ATUR) de l’Hôpital Universitaire Joseph Raseta de Befelatanana(HUJRB) dont l’objectif principal est de déterminer le coût direct et indirect de la prise en charge des AVC en réanimation.

Selon l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé), l’accident vasculaire cérébral (AVC) est défini comme un développement rapide de signes cliniques localisés ou globaux de dysfonction cérébrale avec des symptômes durant plus de 24 heures, pouvant conduire à la mort sans autres causes apparentes qu’une origine vasculaire [1,2].

On peut distinguer 2 grands types d’accident vasculaire cérébral [9] dont les mécanismes et la prise en charge sont différents : les AVC ischémiques (AVCI) ou infarctus cérébraux qui constituent 80% de cette pathologie, et les AVC hémorragiques (AVCH) ou hématomes intracérébraux qui en constituent 20% [10 12].  L’accident ischémique transitoire (AIT) est défini comme un épisode bref de dysfonction neurologique due à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne, dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d’une heure, sans preuve d’infarctus aigu [13, 14].

Selon l’OMS, 1,1 millions de nouveaux cas d’AVC ont été estimé pendant l’année 2000 et l’on s’attend à voir ce chiffre augmenter à 1,5 millions en 2025 [3]. En Europe, les AVC représentent la première cause d’handicap moteur acquis de l’adulte, la deuxième cause de démence après la maladie d’Alzheimer et la troisième cause de décès après les infarctus du myocarde et les cancers [4, 15, 16]. Cent vingt à 150 nouveaux cas d’AVC par 100 000 habitants surviennent chaque année dont 10 à 20% auront une évolution fatale, et près de la moitié garderont un handicap plus ou moins sévère. Pour les autres cas, une récupération partielle ou totale est obtenue [17]. La prévalence varie de 4 à 8 pour 1 000 habitants [18]. Elle augmente exponentiellement avec l’âge jusqu’à 89 ans: elle est de 48,4 pour 1000 dans la tranche d’âge de 65-84 ans et atteint 70,6 pour 1000 après 75 ans. Au-delà de 89 ans, la prévalence diminue chez les hommes et se stabilise chez les femmes. Environ 75% des patients ayant eu un AVC ont plus de 65 ans [17-19].

L’incidence annuelle en France est estimée à 145 pour 100 000 habitants, avec une prédominance masculine (170 pour 100 000 contre 126 pour 100 000 chez la femme) et une augmentation significative de la fréquence avec l’âge [19]. D’après l’OMS, l’AVC serait responsable de 5,5 millions de décès (3 millions de femmes et 2,5 millions d’hommes) chaque année dans le monde. La mortalité globale due à l’AVC aurait baissée depuis les années 1950, surtout dans les pays industrialisés. Cela peut être expliquée par une amélioration de la prise en charge des facteurs de risque (notamment de l’hypertension artérielle et du tabagisme), des conditions de vie, du traitement à la phase aiguë et par le progrès de l’imagerie [20]. En France, on estime qu’il y a eu pour l’année 1991, près de100 000 ischémies cérébrales ayant entraîné 36 000 décès [19]. A Madagascar, en 2003, l’annuaire des statistiques du secteur santé de Madagascar a rapporté 1 208 cas d’accident vasculaire cérébral avec 385 décès enregistré dans les hôpitaux. Il constituait la première cause de mortalité hospitalière au niveau des CHU (Centre Hospitalier Universitaire) et des CHRP (Centre Hospitalier de Référence Provinciale) [21]. Dans le monde, le coût de l’AVC représente 2 à 4% des dépenses de santé totales [22].Ce coût est de 12712 USD selon une étude effectué en Mali[23]. L’AmericanHeart Association a estimé le coût de l’AVC en 2004 aux Etats-Unis à 53, 6milliards d’USD[22].

Les facteurs de risque modifiables 

Hypertension artérielle (HTA)
L’HTA est le facteur de risque principal des AVC. Elle est impliquée dans 56% des cas chez l’homme et 66% chez la femme. Chez l’hypertendu, le risque relatif (RR) d’AVC est multiplié par quatre pour des chiffres supérieurs à 160/95mmHg. L’HTA multiplie par dix le risque d’hémorragie et par sept le risque d’accident ischémique constitué. Une augmentation de 5 à 6 mmHg de la pression diastolique augmente de 30 à50% le risque d’AVC [6,24, 25].

Diabète
Chez les hommes et les femmes diabétiques, le risque d’accident vasculaire cérébral est respectivement de 6 et 8,2 fois supérieures à celui des hommes et des femmes non diabétiques [26].

Tabac
Le risque relatif d’AVC en rapport avec le tabagisme est de 1,5 à 2. Ce risque est corrélé avec la quantité totale de tabac fumé et il augmente à quantité égale avec la durée de l’exposition. Un sujet qui s’arrête de fumer réduit son risque de 50% et si cet arrêt dépasse les 5 ans, le risque d’AVC serait ramené à celui d’un non fumeur [6,24].

Dyslipidémie
Un taux anormalement élevé de cholestérol, de lipoprotéines de basse densité (LDL), de triglycérides, ainsi qu’un faible taux de lipoprotéines de haute densité (HDL) sont des facteurs de risque de l’AVC. Le RR d’AVC encas d’hypercholestérolémie (>52 mmol/l) est de 1,5 à 2 [6].

Obésité
L’excès de poids, soit l’embonpoint défini comme un indice de masse corporelle (IMC) de 26 ou 27 ; ou l’obésité (IMC > 27) contribue le plus souvent au développement de l’HTA et du diabète. Un IMC >30 double le risque d’AVC [27].

Alcool
La consommation d’alcool constitue un facteur de risque vasculaire au-delà de 3 verres standard (un verre standard correspond à 12 g d’alcool, soit un verre de vin de 10 cl, une chope de bière de 33 cl, un verre de liqueur de 4 cl).La consommation excessive d’alcool accroit significativement le risque d’AVC [6].

Facteurs de risque cardiaque
Les cardiopathies emboligènes multiplient par 3 à 10 fois le risque d’AVC. La fibrillation auriculaire est le facteur de risque cardiaque le plus fréquent. Selon l’étude de Framingham, le RR en présence d’une fibrillation est multiplié par 5 .