Cours sur le service assurance médicale complémentaire

Cours sur le service assurance médicale complémentaire, tutoriel & guide de travaux pratiques en pdf.

Définitions

• Adhérent Assuré :
On entend par adhérent –assuré tout adhérent de la FMVI de promotion des œuvres Sociales de l’Education-Formation en activité de service, adhérent soit à la CNOPS soit à la MGEN soit aux autres Mutuelles auxquelles sont affiliés les adhérents de la FMVI.
• Bénéficiaires :
En plus de l’adhérent-assuré, les bénéficiaires sont constitués du ou des conjoint(s), des enfants à charge tant qu’ils n’ont pas atteint l’âge de 21ans ou de 25ans s’ils poursuivent leurs études et des enfants handicapés sans limite d’âge.

Risques garantis par l’AMC

L’assurance médicale complémentaire en faveur de l’adhérent austère sa famille (conjointe et enfant à charge) couvre pour les cas graves et les cas particuliers définis ci-après, la prise en charge complémentaire au mutualiste de base, au Maroc et à l’étranger :
-des frais d’hospitalisation chirurgicale ou médicale.
-des examens de laboratoire radiologie, échographie…
-des dépenses de soins, traitements, rééducations, appareillages, implants, prothèses et médicaments …
Les frais de l’AMC sont entièrement pris en charge par la Mohamed VI

Cas Particuliers

• Maternité :
Sur présentation de l’acte de naissance du nouveau-né et des justificatifs correspondants, versement de l’adhérent-assuré d’une indemnité forfaitaire de 1000,00Dhs pour accouchement normale, majorée de 50% pour accouchement gémellaire, et de 2000,00Dhs pour accouchement par césarienne
• Optique :
Sur présentation des justificatifs correspondants, le plafond de remboursement en ce qui concerne les verres et les montures de lunettes est limité par personne et par période de 24 mois à 400Dhs.
• Orthodontie :
Sur présentation des justificatifs correspondants, le plafond de remboursement pour un traitement orthodontique ou intéroceptif d’une durée maximale de 06 Semestres, en faveur des enfants âgés de moins de 16 ans est limité pour chaque période de 6 mois à 1200Dhs.
• Prothèse auditive :
Sur présentation des justificatifs correspondants, remboursement de 90% du montant des frais engagés restant à la charge de l’adhérent-assuré avec un plafond de 3000Dhs pour chaque unité .
• Rééducation :
Sur présentation des justificatifs correspondants, remboursement de 90% du montant des frais engagés restant à la charge de l’adhérent-assuré avec un plafond de 2000Dhs par sinistre, par personne et par an.
• Scanner & IRM :
Sur présentation des justificatifs correspondants, remboursement de 90% du montant des frais engagés restant à la charge de l’adhérent-assuré.
Le plafond par sinistre et par an est de 500Dhs pour le Scanner et de 2000Dhs pour l’IRM

Cessation de la garantie

La garantie cesse :
o En cas de résiliation ou de non renouvellement du contrat, pour les adhérents-assurés ainsi que pour les personnes à leur charge en cas de décès de l’adhérent-assuré.
o A la fin de l’année au cours de laquelle les enfants à la charge de l’adhérent-assuré atteignent l’âge, soit de 21ans, soit de 25ans s’ils poursuivent leurs études.
Cessation d’activité de l’adhérent-assuré pour cause d’incapacité de travail
A l’instar de ce qui est pratiqué dans le cadre du régime de la CNOPS, l’adhérent-assuré continue à bénéficier de l’assurance médicale complémentaire en cas d’incapacité de travail.