CONTRIBUTION A L’ETUDE DE L’ENDOCARDITE
INFECTIEUSE CHEZ LES HEMODIALYSES CHRONIQUES

L’adhérence sur les valves

 Il existe deux types de lésion des valves (cf figure 2): mécanique et inflammatoire de l’endocarde favorisant l’envahissement des valves lors d’une bactériémie. Lésions mécaniques: toute lésion endothéliale détermine un flux aberrant et permet soit l’infection directe par des organismes virulents, soit au développement d’un thrombus fribrino-plaquettaire initialement stérile encore appelé endocardite thrombotique non bactérienne (ETNB). Elle est due à la libération et à la fixation du contenu sous endothéliale (thromboplastine, facteur de la coagulation, fibrine…). Lors d’une bactériémie transitoire ce thrombus sert de site de fixation des bactéries.Lésions inflammatoires : elles se font généralement sur valves saines (cf figure 1). Les cellules endothéliales réagissent face à l’inflammation locale par la production des intégrines de la famille 1 (telle que la very late antigen ou VLA), qui sont des protéines trans membranaires qui permettent la connexion des facteurs extracellulaires au cytosquelette. Elles permettent la fixation des fibronectines se trouvant sur le Staphylocoque et certaines bactéries, à la surface des cellules endothéliales. Les récepteurs de la fibronectine sont nécessaires pour permettre au S. aureus d’envahir l’endothélium intact. Donc ces protéines rendent les cellules endothéliales en une surface adhésive pour le staphylocoque circulant. De ce fait, les bactéries les plus virulentes peuvent adhérer directement à un endothélium intact ou aux tissus sous endothélial exposés. Les microorganismes du sang adhèrent à des thrombis et ils sont résistants à l’activité bactéricide du sérum et aux peptides microbicides libérés par les plaquettes. Ces organismes prolifèrent et induisent le dépôt de plaquettes et d’un état pro coagulant secondaire à la production des facteurs tissulaires provenant de l’endothélium et, de plus dans le cas de S. aureus, des monocytes. 

Persistance bactérienne in situ

Après la colonisation le germe doit survivre et avoir une défense. L’élément clé est la maturation de la végétation dans lequel la bactérie est bien enveloppée. Les organismes présents au sein des végétations sont métaboliquement inactifs (non croissants) et ils sont de ce fait, relativement résistants à la destruction par agents antimicrobiens. 

L’invasion et la dissémination 

Les conséquences physiologiques et les manifestations cliniques de l’endocardite autres que les symptômes généraux qui sont probablement dus à la production de cytokines sont : -Les lésions de structures intra cardiaques, -L’embolisation de fragments de végétations conduisant à l’infarctus et /ou à l’infection de tissus à distance, -L’infection hématogène de sites lors de la bactériémie, -Les lésions tissulaires dues au dépôt de complexes immuns circulant et les réponses immunitaires aux antigènes bactériens déposés. Chez les hémodialysés il existe une double anomalie du système qui est l’immunodéficience et l’immuno-activation dues respectivement à la MRC et l’hémodialyse. Ces deux phénomènes fragilisent le patient et l’exposent à l’apparition d’une endocardite infectieuse. Immunodéficience : L’atteinte porte sur l’immunité tant humorale que cellulaire, tous les types de cellules immunocompétentes sont atteints. En dehors d’une lymphopénie modérée, il n’est pas observé de modification significative du rapport CD4/CD8, mais la réponse proliférative aux antigènes et aux mitogènes des lymphocytes T est diminuée ainsi que la production d’interleukine2 (IL-2) et d’interféron gamma(INFγ), ce qui suggère un déficit de la fonction des cellules T auxiliaires de type 1(Th-1). La réponse des lymphocytes aux anticorps spécifiques est également déficiente, ce fait pouvant résulter de l’altération de leur coopération avec les cellules Th-2. Les monocytes montrent des signes indirects d’altération de leurs propriétés de présentation des antigènes, expliquant la faible réponse des patients urémiques aux vaccins contre le pneumocoque, le virus de l’influenza ou le virus de l’hépatite B. L’activité phagocytaire et bactéricide des polynucléaires neutrophiles est considérablement diminuée, entrainant une diminution des défenses contre les pathogènes et la présence de comorbidités tels que le diabète. Immuno-activation Outre les conséquences de l’état urémique par lui-même, le passage du sang au contact des tubulures et des membranes de dialyse entraine une activation cellulaire et la libération de fragments activés du complément, tandis que la rétrofiltration d’endotoxines d’origine bactérienne à partir d’un dialysat contaminé provoque une stimulation antigénique persistante. Une production massive de radicaux oxygénés libres et d’enzymes protéolytiques par les polynucléaires neutrophiles coïncide avec le pic de la neutropénie. Les radicaux oxygénés libres et les oxydants à vie longue tels que les chloramines, en association avec les protéases, favorisent la formation de produits avancés de la glycosylation (advanced glycation endsproducts ou AGE), de produits d’oxydation avancés des protéines (advanced oxidation 25 proteins products ou AOPP) et de la peroxydation des LDL. Ces modifications structurelles des protéines et des apoprotéines favorisent le développement de l’athérosclérose, et les modifications oxydatives de la β2-microglobuline contribuent à la formation des fibrilles amyloïdes. La production de cytokines pro-inflammatoires, notamment d’IL-1, de TNF-α et d’IL-6 par les monocytes activés augmente davantage que celle de leurs inhibiteurs naturels, entrainant ainsi une rupture de l’équilibre entre ces cytokines et leurs inhibiteurs. L’augmentation d’expression et de libération du récepteur soluble de d’IL-2 diminue la biodisponibilité de cette cytokine, participant ainsi à la faible réponse des urémiques à la vaccination contre l’hépatite B. Enfin, la production accrue de CD23 soluble par les lymphocytes B stimulés augmente l’activation des lymphocytes T. L’activation des cellules immunocompétentes secondaire à l’urémie, périodiquement exacerbée au cours des séances d’hémodialyse, entraine un état inflammatoire chronique qui contribue à la survenue de complications tardives de l’HD, au premier rang desquelles figurent l’arthropathie amyloïde, l’athérosclérose accélérée et la malnutrition. D’autre part, ces patients présentent une dégénérescence valvulaire beaucoup plus précoce ainsi que des calcifications valvulaires due aux hyperparathyroïdies secondaire ou tertiaire entrainant des lésions de l’endothélium valvulaire. L’abord vasculaire permettant le contact entre le sang et le dialyseur reste la principale porte d’entrée du germe, principalement le Staphylococcus auréus, qui est le germe le plus représenté chez l’hémodialysé à cause du portage nasal et cutané de ce germe. Il est responsable de mutilations importantes sur l’endocarde classiquement sain surtout chez le toxicomane, l’immunodéprimé et l’hémodialysé. Son pronostic est gravissime.